慢性盆腔痛可能是骨盆肌筋膜疼痛综合征：如何治疗？

骨盆肌筋膜疼痛综合征（myofascial pelvic pain syndrome, MPPS）是慢性盆腔疼痛的原因之一，在男女均可受累，指盆底肌肉缩短、紧绷且有触痛感，其中包含导致牵涉痛的可触及结节或触发点。疼痛可为连续性，也可为阵发性。MPPS会影响尿道、肠道和性功能。盆腔疼痛是女性就医的常见原因，而许多有慢性盆腔疼痛的女性都有一定程度的MPPS，慢性盆腔疼痛综合征在女性中的患病率为14%-25%，一项回顾性研究纳入1100余例转诊评估慢性盆腔疼痛的女性，有13%诊断为MPPS。故临床医生在评估有盆腔疼痛女性时，需要在鉴别诊断过程中纳入这种综合征。

MPPS的常见临床表现为盆腔、阴道、外阴、直肠或膀胱疼痛，或者疼痛牵涉至更远的部位如大腿、臀部、髋部或下腹部。常见的伴随症状包括：上述部位出现不适、沉重或烧灼感，和/或膀胱过度活动、便秘或性交痛的症状。在上一期的推送中，我们介绍了MPPS如何诊断，那么对于MPPS造成慢性盆腔痛的女性，有哪些治疗方法呢？

MPPS的治疗方法具有多种模式，并需针对不同患者采取个体化的治疗方案。一般治疗方法是确定导致疼痛的触发点，阻止并减少引起疼痛的持续刺激。大多数女性患者需要一个正规化的治疗程序，包括药物治疗、物理治疗及心理治疗。目前鲜有大型随机试验对本病的治疗进行评价，仅有来自几项小型试验和观察性研究的数据，以及临床经验。这些研究中有许多评估了非骨盆肌筋膜疼痛的治疗，例如与背、颈、肩及颌相关的肌筋膜疼痛的治疗。

01盆底理疗

由于鉴别并消除一个特定的触发点可能不太可能，所以旨在缓解症状的辅助治疗是很重要的，一些简单的干预措施，例如冥想、渐进式肌肉放松及注意睡眠卫生，可有助于缓解身心紧张。MPPS的主要治疗包括通过盆底理疗手法放松肌筋膜、拉伸及强化受累区域。理想情况下，盆底理疗应由受过软组织推拿与骨盆康复专业培训的理疗师进行。治疗时，患者以仰卧位平躺，理疗师手动放松触发点并放松阴道、腹部、臀部、股部、腰部，乃至部分病例中直肠的结缔组织和肌肉的限制运动，有些治疗师使用干针等其他方式来加速手术瘢痕周围疼痛组织的放松。一次治疗通常是45-60分钟，一般安排一周1次或2次，持续8-12周。最少6个疗程的治疗之后症状可得到明显改善。治疗结束后，可能需要进行周期性的随访以治疗疼痛发作，压力、损伤、性行为或其他身体活动（例如久坐）都可能导致疼痛发作。

02注射

对于不能耐受理疗的女性或者作为疼痛发作的短效治疗时，盆底触发点注射可能是有效的。采用触发点注射主要是为了促进理疗，既提高理疗的作用，也常常加速进程。虽然注射可能非常不舒服，但疼痛通常能经几个疗程而完全缓解。如果患者的疼痛在注射后改善或消退，触发点注射还可作为一个有用的诊断工具。对于存在慢性、严重疼痛的女性，即使是暂时的疼痛缓解都能为完成后续治疗带来希望，并提供更好的理解和动力。通过触诊盆底软组织，轻轻地施加压力到觉得发硬或紧绷的区域，以此来定位触发点。不使用肌电图或超声定位触发点，因为没有可靠的证据表明这类信息可提高触发点注射的准确性。临床上，患者往往能够指出触诊时肌肉最痛的区域和因此需要注射的区域。在整个盆底注射剂量为1-3mL的0.25%布比卡因（最大总量为30-40mL，取决于患者的体重）。注射之后需要间隔长达1小时才能进行理疗。疼痛缓解的持续时间各异，大多数患者至少有4个小时的缓解，部分患者会有持续数日的缓解。偶尔会有患者在注射后疼痛发作，且无缓解。

那些即使接受了理疗仍有顽固性疼痛的女性，注射A型肉毒毒素（BTX A）是一项选择，伴或不伴触发点注射。BTX A阻断神经肌肉接头处神经末端突触前膜释放乙酰胆碱，从而阻断肌肉挛缩。此外，它具有阻断副交感神经系统的作用，并可能抑制其他神经递质或影响神经传入冲动的传递。药物的影响是暂时的，持续3-6个月。长时间的肌肉挛缩、痉挛和不恰当的肌肉高张力被认为减少了盆底肌肉的血液供应并增加了其耗氧量。缺血肌肉可能分泌致痛性物质，这种物质进而敏化肌肉的伤害感受器，改变感受器的区域特性，并将宽频的机械性感受器转变成伤害感受器。BTX可以直接阻断胆碱能神经肌肉传递及中断导致痛觉过敏和触诱发痛的级联反应事件。BTX通过阻断α和γ运动神经元发挥直接作用，从而防止肌肉的异常收缩模式（例如抽搐、肌张力障碍），这种异常收缩模式能激活肌肉伤害感受器并通过递质敏化肌肉疼痛系统。

一项关于BTX A的初步研究中，12例女性患者在盆底的4个点接受了3种浓度（10U/mL、20U/mL和100U/mL）的总量为40U的BTX A。性交痛和痛经的视觉模拟评分分数在12周时显著提高，而非月经疼痛及大便困难无明显缓解。3种浓度的BTX A之间比较，疼痛评分、生活质量或盆底压力测量差异无统计学意义。生活质量评分在12周时提高，但仍不具有统计学意义。没有新发大小便失禁的报道。另一项试验发现，注射总量为80U的BTX A（20IU/mL）比注射生理盐水显著改善痛经和性交痛相关的疼痛。尽管没有达到统计学意义，但BTX A能减少非经期盆腔疼痛和大便困难。其他关于BTX的小型试验也报道了类似的疼痛评级改善。

有关BTX A注射的益处与风险无疑需要进一步研究。然而，在缺乏大样本随机安慰剂对照试验的情况下，考虑使用BTX A注射联合盆底理疗治疗女性顽固性肌筋膜盆腔疼痛是合理的。我们建议BTX A注射适用于剧烈疼痛导致盆底理疗不可能时，或盆底理疗的6-8个疗程后仍有持续疼痛的女性，或采用盆底理疗没有改善的女性，或明确存在肌肉痉挛而导致疼痛症状时。大部分患者在在BTX注射1-2周内开始感觉疼痛减轻，1周之后可以恢复理疗和触发点注射。重复注射BTX有时是必要的，但是中间间隔时长不可短于3个月。如果第1系列的注射是有效的，同时没有严重的副作用，可以考虑重复注射BTX A。关于盆腔内注射BTX的风险，包括失禁的风险、无力、以及很少出现但是非常严重的系统并发症风险。在实践中，有几例患者发生了注射相关的短期并发症，如一过性类流感症状、严重便秘、尿潴留和大便失禁。其他患者出现了不适的阴道或直肠压迫感，尽管阴道疼痛问题得以解决。所有这些副作用在大约3个月内随着BTX作用的消退而逐渐消失。

03针刺疗法

针刺疗法在针对肌肉骨骼痛的治疗中可能起一定作用。一项系统评价评估了134项关于针刺或干针疗法（无麻醉注射）治疗肌筋膜触发点疼痛的研究。该系统评价包括的研究中实验组均直接针刺肌筋膜触发点，而对照组不接受治疗，接受常规护理，接受间接局部干针疗法或安慰剂干预。这些研究都有治疗效果的趋势，但是限于这些研究的设计、研究质量与样本量等不同，不能将这些数据联合起来分析。需要更多更好的试验来说明针刺疗法的效果。并不常规建议患者接受针刺疗法，但不阻止这种做法，尤其当其他的治疗方式无效，并且患者有兴趣尝试时。对针刺疗法有限的经验是，它可以帮助患者至少暂时提高对痛觉的应对能力和减少痛觉。

04药物治疗

（1）非甾类抗炎药物（NSAIDs）：常用于治疗慢性盆腔痛。建议进行一项将这些药物作为轻微症状女性的一线治疗药物的试验，然而，已经发现NSAIDs药物对于中度至重度疼痛的患者益处有限或没有益处，并且NSAIDs对于疼痛发作期间的治疗也通常没有帮助。

（2）加巴喷丁：加巴喷丁在治疗神经病理性疼痛方面是有用的。由于有证据表明肌筋膜疼痛具有神经源性病因，所以加巴喷丁是首选一线药物用于治疗存在中至重度慢性盆腔或阴道疼痛且其长期存在并影响睡眠或正常日常活动能力的女性。

（3）普瑞巴林：普瑞巴林也是一种可以有效治疗神经源性疼痛的药物。对于一些患者，它比加巴喷丁更有效，然而，如健忘、嗜睡、体重增加、视物模糊、木讷或欣快等副作用限制了它的使用。如果中至大剂量的加巴喷丁不能改善疼痛症状，开始启用普瑞巴林治疗。可能需要4-6周才能观察到起效，停药前需要逐渐减量。

（4）血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：包括度洛西丁与米那普仑，适用于治疗纤维肌痛，也可超适应症地用于治疗MPPS女性。没有关于SNRI治疗纤维肌痛的资料。如恶心和呕吐等副作用可能是其使用受限的因素。从低剂量开始使用并逐渐缓慢的加量可有助于提高患者的耐受性。联合使用加巴喷丁或普瑞巴林联合SNRI，可以有效解决集中性的神经病理性疼痛。对具有影响日常生活活动能力的中至重度疼痛并且单用加巴喷丁或普瑞巴林治疗无效的女性使用这种联合疗法。

（5）戊聚糖多硫酸钠：戊聚糖多硫酸钠是一种常见的口服药物，用于治疗膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎，对膀胱痛症状作为MPPS主要症状且不愿或不能进行盆底理疗的女性给予戊聚糖多硫酸钠治疗。对于有膀胱疼痛综合征且盆底理疗难治的女性，可以考虑将戊聚糖多硫酸钠作为二线治疗药物。然而，关于戊聚糖多硫酸钠的研究显示其有适度的获益，且效果可能要治疗长达3个月才显现。

（6）三环类抗抑郁药：无论是否有共存的抑郁，三环类抗忧郁药（TCA）通常被用于（超适应征使用）治疗各种慢性疼痛。然而，关于使用TCA治疗肌筋膜疼痛的资料很少。令人困扰的副作用（例如抗胆碱能作用，中度至显著的镇静）是其使用受限的因素。TCA仅用于有慢性中度至重度盆腔痛且无力支付或不能耐受加巴喷丁或者普瑞巴林的女性。

（7）苯二氮卓类药物：这些药物同时具有松弛肌肉和抗焦虑的效果，并被用于治疗慢性疼痛；然而，其在治疗肌筋膜疼痛方面的经验少很多。目前已成功使用地西泮和劳拉西泮缓解发作性疼痛，并且改善疼痛和尿急导致的睡眠障碍。但应强烈警告患者避免过度使用，因为存在潜在的依赖性。

（8）阴道治疗：阴道给予苯二氮卓类药物，例如地西泮，有时候联合局部麻醉剂和肌肉松弛剂，可有助于缓解疼痛与肌肉痉挛。两项小型回顾性研究显示，阴道内使用地西泮5-10mg治疗后疼痛评分有改善。

（9）巴氯芬：巴氯芬对严重肌筋膜疼痛和盆底高张的患者能有效缓解疼痛，巴氯芬是一种抗痉挛药物，已被用于治疗慢性疼痛综合征，但目前尚无其用于肌筋膜疼痛治疗的报道。

（10）骨骼肌松弛药 ：环苯扎林是一种作用于中枢神经系统的骨骼肌松弛药，可以缓解肌肉痉挛引起的疼痛。多项研究显示环苯扎林在治疗纤维肌痛或肌肉痉挛方面有益，但很少有研究专门探讨环苯扎林治疗肌筋膜痛的效果。其他骨骼肌松弛药，如替扎尼定、美索巴莫及卡立普多都可用，且很可能与环苯扎林同样有效。通常避免使用替扎尼定，因为其与其他常用药物（包括喹诺酮类及口服避孕药）存在潜在的相互作用。

（11）阴道用雌激素：在某些患者中，萎缩性阴道炎可以触发或加重肌筋膜痛。雌激素可以改善萎缩性变化导致的阴道刺激，且可能减少阴道疼痛和刺激性排尿症状。建议使用阴道栓剂，其耐受性良好且全身作用最小。有些患者发现雌激素乳膏具有刺激性，可能是由MPPS相关的炎症改变引起的。

（12）抗胆碱能药物：抗胆碱能药物可以帮助缓解尿急、尿频及急迫性尿失禁；然而，对于肌筋膜疼痛的女性，它通常提供不完全的缓解。对于有严重刺激性排尿问题的患者，可先用抗胆碱能药物部分控制症状，再进行理疗。

（13）利多卡因贴片：一项随机试验比较了利多卡因贴片与安慰剂贴片和触发点注射布比卡因的效果。与安慰剂相比，利多卡因贴片与触发点注射都可以有效减轻疼痛。

05眼动脱敏和再加工(EMDR)

EMDR是一种心理疗法，最初研发用于治疗创伤后应急障碍患者。EMDR的目标是引导患者处理那些会导致疼痛的记忆或者经历，并利用这些过去的经历在未来创造积极的经历。随着时间推移，它被用于治疗其他创伤相关的病症，包括慢性疼痛。尚缺乏EMDR用于治疗MPPS女性的临床研究。然而，有很多研究支持EMDR治疗对于有性创伤或其他情绪创伤的患者有益处。在实践中，已经将EMDR用于治疗有创伤史的女性MPPS患者，也用于治疗那些有很长的慢性疼痛史且其他治疗不能提供显著缓解的女性。

06骶神经调节

骶神经调节看似可以一定程度减轻部分女性的顽固性膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎，但目前几乎没有以此为目的的神经调节的相关研究。神经调节用于治疗肌筋膜疼痛患者的尿急与尿频有时可以有效减轻疼痛症状。一开始，疼痛可能很显著地缓解；但是，即使重新治疗，疼痛程度通常会逐渐增强，并对这个刺激习惯化。因此，并不总是推荐使用骶神经调节作为MPPS的初始治疗或长期治疗。尚需进一步试验明确神经调节在盆腔肌筋膜疼痛治疗中的作用。

07疼痛发作的治疗

（1）膀胱灌注：如果MPSS发作期间，有疼痛或刺激性排尿症状，膀胱灌注局麻药和其他药物对短期缓解症状有帮助。利多卡因、碳酸氢钠和肝素溶液也可帮助短期缓解症状。偶尔我们也添加曲安西龙以帮助减轻烧灼感和炎症。膀胱灌注常在诊室中进行，但患者可以学习如何在家通过自己插入导管来灌注。

（2）泌尿道止痛药：泌尿道止痛药，例如非那吡啶，可以暂时缓解排尿困难与尿急。然而，由于它具有肝毒性风险，所以并不推荐长期使用。泌尿道感染的可能性需要通过尿液培养的方式来排除。

（3）冰敷、热疗、伸展/按摩、锻炼 ：使用保守疗法，例如冰敷、热疗、伸展、自我按摩及锻炼等，有时能够帮助暂时缓解MPPS相关的不适。压力管理也是治疗计划的一个重要部分，因为长期的日常压力或间歇性压力可加剧肌张力。

●伸展/按摩：有可及触发点的患者可以自己治疗。指导患者在疼痛区域按摩、滚皮及放松瘢痕，有些患者发现这种方法比休息、冰敷、热疗及运动疗效更好。滚皮是在皮肤上涂抹稀薄的保湿霜或者保湿露，用双手轻轻抓住受累区域的皮肤（例如腹部、大腿的内外侧）。皮肤在手指间轻柔的滚动，目的是放松皮下结缔组织。尖锐的痛感和红斑是常见的反应，尤其是在治疗早期。放松瘢痕也是类似的操作，用手指抓住瘢痕两侧的组织。瘢痕应该轻轻拉离身体并滚动于手指之间。也可以轻轻地深入地按摩组织。

●冰敷：大多数患者发现在腹部及会阴部疼痛区域使用冰敷可以使疼痛短期缓解，尤其是在疼痛发作时或者性交之后。将冰装入未灭菌检查手套的一个手指套里或者避孕套里，并置入阴道内冰敷。

●热疗：对不能忍受冰敷的患者，热疗也可以减轻发作时的疼痛。可以用热水瓶或电热垫，但必须注意避免烫伤。

●运动：与男性相比，女性似乎认为运动对减轻肌肉疼痛更有效。没有哪项单一的运动证实可以缓解MPPS相关的疼痛或肌肉紧绷。建议的方案包括拉伸以及强化（例如瑜伽、普拉提）。

●压力管理：焦虑使得部分女性容易发生肌肉持续性收缩，包括盆底肌肉。抑郁和焦虑常常与慢性疼痛并存，并且可能加重疼痛。甚至已在青少年中观察到这种关联。焦虑与疼痛未控制时与更差的结局有关，并且需要更长的治疗疗程。治疗必须考虑到抑郁和焦虑。采用多学科的方法来治疗这些女性非常重要，必要时采用心理治疗或精神药理学。也建议采用舒缓压力的技巧，如深呼吸、想像、冥想、渐进式肌肉放松或祷告。

08患者咨询

MPPS患者经常关心是否能通过治疗解决该病，或者该病是否是慢性的或复发的。应告知MPPS患者尚不十分清楚该病的病因和危险因素，发生MFPS的女性，尤其是有严重症状者，可能有在某些触发因素作用下复发的易感性，包括压力或物理创伤。一旦治疗，女性应当学习确定触发点，监测疾病发作的早期阶段并在完全发作前尽快采取干预措施。尽管资料有限，通常建议尽快恢复理疗，防止发生长期或更严重的发作。然而，即使进行早期治疗，仍有可能出现严重的发作，并且女性可能需要进行新疗程的治疗和对潜在的病理进行再评估。

综上

MPPS的治疗方法具有多种模式，并需针对不同患者采取个体化的治疗方案。一般治疗方法是确定导致疼痛的触发点，阻止并减少引起疼痛的持续刺激。大多数女性患者需要一个正规化的治疗程序，包括物理治疗、药物治疗及心理治疗等。