【微整】透明质酸与肉毒毒素联用 应该怎么注射

       肉毒毒素+玻尿酸，曹思佳等青年才俊都推崇的治疗方法，强强联手，效果更好。

       眉间纹是面部一种常见的表情纹， 在思考或生气的表情时， 皱眉肌、 降眉间肌和降眉肌联合收缩，在眉间出现纵斜行的皱纹， 有时还伴随有鼻根部的横行皱纹，呈 “川” 字，故称之为 “川字纹”。

       通常这种皱纹只有在做皱眉的表情时才会出现，表情停止后，皱纹也会随之消失，故这类常见的皱眉纹属于动态皱眉纹。随着年龄的增长，由于上述肌肉的长期收缩，以及皮肤内水分的丢失和皮肤组织的松弛，皱眉纹会逐渐加深、加重，甚至在皱眉表情停止时也不会消失，被称之为静态皱眉纹。

       动态皱眉纹通过注射肉毒毒素，可以起到改善的效果，而静态皱眉纹往往需要联合注射皮肤填充剂，才能达到满意的效果。

 ♦  注射部位

       透明质酸的注射部位设计在眉间纹处， 嘱患者用力皱眉， 以记号笔标记皱眉纹加深的部位。对于无表情时没有皱纹的部位， 一般不予以注射。

       肉毒毒素的注射点设计在眉间和眉上部位，即肉毒毒素注射后能同时作用于皱眉肌、 降眉肌和降眉间肌3块表情肌，详见图1。

       图1 点①位于瞳孔线和眉上缘的交点， 皱眉时此处会出现凹陷或酒窝，是皱眉肌的止点；点①的设计不能偏高或者偏低，避免影响到上睑提肌和提眉动作的额肌；

       点②位于眉头处眶骨内上缘， 主要作用于皱眉肌的体部， 部分作用于降眉肌；点②的设计不要偏低， 以避免影响上睑提肌的功能。

       点③位于鼻中线与眉头和内毗连线中点的交汇处，作用于降眉肌、降眉间肌和皱眉肌的起点。

 ♦  透明质酸注射

       先注射透明质酸。患者取平卧位或半卧位，按标记的注射范围，常规消毒，并根据眉间纹凹陷程度，用左手拇指和示指从眉间纹的两侧向中间推挤皮肤，使眉间纹清晰显现；将针头与皮面呈15°进针（针孔向上） 至真皮中层和深层，线形注射透明质酸0.3~0.8ml；边退针边均匀注射。

       注射后按摩注射区域，使皱纹平整。需要注意，对顽固性的、较深的眉间纹，无法做到一次注射即完全消失的，不可为了追求效果而注射量过多或过浅，这样会导致局部出现皮下结节或隆起；针头的层次需要控制在皮内，但也不可太浅。若在皮下透见针头，说明层次太浅； 若注射后按摩也无法使皮肤表面平整，则说明注射量太多。所以， 注射要遵循 “宁深勿浅”和 “宁少勿多” 的原则。

 ♦  肉毒毒素注射

       透明质酸注射后须冷敷10min，再注射肉毒毒素。

       药物配制： 每100U溶解于2.5ml生理盐水内，达到终浓度为0.1ml含肉毒毒素4U；使用1ml注射器 （40小格的胰岛素注射器）。在点1做浅层（皮内）注射，与皮面呈15°进针行皮内注射，每点1~2U；点2和3做深部肌肉内注射，可垂直进针到达骨膜后注射，每点4~6U。

       注射后，对注射区域冷敷15min，以减轻疼痛和减少淤青；留观30min，注意观察其全身情况、注射部位的皮肤色泽、双眼的视力等，确认均正常后再允许其离开医院。

图2 肉毒毒素与透明质酸联合注射治疗重度眉间纹  

a. 治疗前静态 b.治疗后即刻静态 c.治疗后即刻动态

  ♦  形成皱眉纹的相关肌肉及解剖

       眉间纹是由皱眉肌、降眉肌、降眉间肌3块肌肉共同收缩造成。

       降眉间肌起自鼻骨与鼻外侧软骨连接部，止于额肌中段。此肌肉位于皮下层，与额肌相延续， 其收缩时有下拉两侧眉毛中间皮肤的功能。降眉肌起止点及层次与降眉间肌相同，止点更靠近眉头，收缩时可下拉眉头。降眉肌和降眉间肌连在一起呈倒梯形，往往同时收缩，是造成鼻根部横向皮肤皱纹的主要原因。

       皱眉肌起自眶内上缘的额骨鼻突，肌纤维剁向外上走行，跨过眶上神经、血管，该肌起点恒定，止点变化大，大多止于眉间皮肤。皱眉肌起点较深，止点较浅，从内下向外上剁行逐渐走浅， 除了止点在眉中部位于皮肤层之外，肌肉的大部分均被眼轮匝肌和降眉肌遮盖，解剖时需要拨开这2块肌肉才能看到，详见图3。其收缩方向是从外上向内下，将眉头向内下牵拉，向中线汇聚，可在鼻根上方的额部皮肤产生纵剁行的皱纹（川字纹）。

图3 皱眉肌的局部解剖

A.为眼轮匝肌；B.为皱眉肌（↑方向从内下向外上斜行逐渐走浅）；C. 为降眉肌

 ♦  肉毒毒素和透明质酸的联合应用

       皱眉纹的形成，除肌肉收缩之外，还与皮肤松弛和老化有关，随着时间的推移可逐渐加深， 形成静态的皱纹。而肉毒毒素对于静态下深大的皱纹往往无效。透明质酸是目前临床上首选的皮肤填充剂，可以用于皱纹和凹陷填充性注射，能有效地解决多种皱纹，尤其适用于静态皱纹，如眉间纹、抬头纹、泪沟和鼻唇沟等。

       单纯注射肉毒毒素治疗眉间纹的维持时间为 4~6个月；透明质酸与肉毒毒素联合治疗眉间纹，维持时间可达8~10个月，最长为18个月。因肉毒毒素可以改善皱眉肌和降眉肌过多收缩引起的眉间纹，透明质酸可以填充皮下较深的皱纹，所以，两种制剂联合应用可以有效治疗严重的眉间纹，并延长疗效时间。

       有学者主张第1次注射眉间纹时，可以先考虑单独注射肉毒毒素，如果皱眉纹无法完全消失， 则可以再追加注射透明质酸，这对于一些无法完全判定是否存在静态眉间纹的患者比较适合。我们在临床实践中发现，对于伴随有明显静态皱纹的严重眉间纹，可以在第一次就使用联合注射的方法。

♦  联合注射的注意事项

►►►  注射的次序及理由。

       先注射透明质酸，再注射肉毒毒素。如果反过来做，在注射透明质酸后的挤压和按摩时，会将肉毒毒素扩散到其他部位，可能引起其他肌肉的麻痹，导致不良反应发生，如上睑下垂等。

       此外，先注射肉毒毒素，可致局部肿胀，会影响到注射透明质酸时对皱纹和凹陷的判断。

►►► 注射时的要点及理由

       透明质酸注射眉间纹层次位于皮内， 一般不会出现血管栓塞。如果注射到皮下层，则需要注意不要注入血管内。肉毒毒素注射皱眉肌的肌腹时可垂直进针，注射位置要深，注射皱眉肌止点时，需要小角度进针，注射层次要浅，注射到皮内即可；注射降眉间肌和降眉肌时， 可垂直皮肤进针，直达肌腹部位行深部注射。

►►► 补充注射的时机

       若6个月后，动态纹仍存在，静态纹还未出现，可补充注射肉毒毒素。

►►► 可能出现的并发症

       透明质酸和肉毒毒素注射时都应遵循 “宁少勿多” 的原则。透明质酸的不良反应发生率约为0.06%，导致不良反应的主要原因是感染和操作不当，比如错误的注射层次和注射压力过大等。

       在注射层次的控制上，透明质酸要“宁深勿浅”，而肉毒毒素要“宁浅勿深”。若透明质酸注射过多、过浅，会出现局部隆起，可给予局部按压处理；若无改善，可注射透明质酸酶降解。肉毒毒素注射过多或过深，容易弥散，影响到其他不应作用的肌肉，出现上睑下垂、眼睑闭合不全、眉下垂、视力模糊等症状。这些症状常在治疗后1~7d发生， 一般在4~6周会逐渐消退。