【多学科病例分析】胃肠间质瘤一例

【胃肠道间质瘤】

       胃肠间质瘤是消化道最常见的软组织肉瘤，起源于胃肠道间质干细胞，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫组化特异性表达CD117和CD34，最常起因于KIT级PDGFRA突变。GISTs可起源于胃肠道的任何部位，但是胃（60%）及小肠（30%）是最常见的原发部位。十二指肠（4-5%）和直肠（4%）原发GISTs较少见，很少的一部分起源于食管（<1%）和阑尾（1-2%）。GIST的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。贲门部GIST吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。部分病人因溃疡穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃肠道梗阻等。腹腔播散可出现腹水，恶性GIST可有体重减轻、发热等症状。

【MDT现场】

【病例介绍】

       患者为男性，41岁。

       简要病史：患者十二指肠间质瘤术后4月余。患者2015.08体检发现腹腔占位，遂至外院行经皮穿刺，活检提示：（腹部肿物穿刺）考虑上皮样型间质瘤，病理切片我院会诊示：（腹部肿物穿刺）胃肠道间质瘤，上皮样型。病程中患者偶有上腹部不适，无恶心呕吐、发热腹泻等不适。2015.09.09入我院, 2015.09.16行胰腺钩突肿瘤切除+右半结肠切除+胰腺修补+十二指肠修补术。

       术后病理提示：胃肠道间质瘤，混合型（mixed cell type GIST），肿瘤大小10*7*6.5cm，核分裂>10个/50HPF（约25个/50HPF）。（右半结肠）两侧切缘未见肿瘤累及。肠周淋巴结（0/9），未见肿瘤转移。KIT基因第11外显子呈突变型。术后经多学科讨论予以格列卫400mg Po Qd，近期我院复查CT提示: ima27十二指肠内侧可见一结节，约1.4cm大小。

       放射科汪晓红副主任医师阅片后总结影像学表现：

       患者的术前CT：右腹部、胰头右前方、右肾前方见一较大不规则肿块影，与十二指肠降部、胰头及右肾分界不清，密度不均，增强后不均匀强化，最大截面约11*8cm，肝脏表面光滑，肝内见数枚低密度结节影，边缘欠锐利，增强后强化不明显，腹膜后未见肿大淋巴结。术后CT：胰十二指肠+右半结肠术后，术区渗出性改变。术后11月CT：十二指肠降部与水平部交接处肠壁增厚。2月CT：十二指肠内侧结节，非炎性改变，性质不明。

       肿瘤内科陈治宇副主任医师建议：

       近80%的GISTs在酪氨酸激酶受体编码基因KIT存在突变，大多数的KIT突变位于跨膜区域外显子11，还有一些位于胞浆区域外显子9，此外，还有一些比较罕见的突变位于酪氨酸激酶区域（外显子13和外显子17）。伊马替尼发挥作用主要位于胞浆，故晚期GISTs患者，当具有外显子11突变时，将近90%的患者可从伊马替尼治疗中获益，外显子9突变时，近50%的患者可从伊马替尼治疗中获益，将伊马替尼剂量从400mg提高至800mg可提高治疗的有效性。原发性耐药是指伊马替尼治疗6个月内有明确临床证据证明疾病进展，常见于给予每天400mg剂量治疗的KIT外显子9突变的患者，PGDFRA外显子18突变的患者，以及未发现KIT和PDGFRA突变但SDH阳性的GIST患者。继发性耐药是起初6个月对伊马替尼治疗有效；或者治疗后疾病稳定，而后又进展的患者，大部分是由于KIT继发突变导致肿瘤继续生长。转移性病灶的获得性耐药通常是由于在KIT及PDGFRA出现了继发的伊马替尼耐药突变。在伊马替尼耐药或不能耐受伊马替尼治疗的患者中，可以有指征的使用舒尼替尼治疗，而瑞戈非尼的适应征则是伊马替尼和舒尼替尼治疗后疾病进展。本例患者KIT外显子11突变，格列卫治疗4月余，出现耐药的可能性较低，建议继续原治疗并密切随访一项前瞻性、多中心和随机III其临床研究（BRF14）结果显示，在晚期GIST伊马替尼治疗疾病稳定或有效的患者，中断伊马替尼治疗显著增加了疾病进展的几率，故专家共识强烈推荐TIK应在患者治疗临床获益期间尽量继续延长治疗时间。

       胰腺外科徐近副主任医师建议：

       GIST的首选治疗时外科手术完整切除肿瘤、肿瘤的假包膜和所在器官的部分组织，保持切除组织的完整性和切缘的肉眼及显微镜下阴性，以达到R0切除。R1切除是指切除肿瘤标本的镜下切缘有肿瘤残余，没有证据说明再次手术可能有生存获益，一般不主张再次补充手术。

       而对于转移复发的病人，外科适应征建议如下：        

       1、分子靶向治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST，估计所有复发转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术切除全部病灶。        

       2、局限性进展的复发转移性GIST，鉴于分子靶向治疗后总体控制满意，只有单个或少数病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的病人行手术切除，并尽可能切除更多的额转移灶。 

       3、在分子靶向治疗中仍然广泛进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术治疗。        

       目前患者可继续格列卫治疗，当格列卫治疗不能再使病灶缩小或缓解时，手术治疗患者获益较大。需注意的是，伊马替尼停药后可马上手术，患者术后恢复能口服药物后可立即重新服用伊马替尼。而其他TKIs，比如舒尼替尼或瑞戈非尼正在服用期间，需停药1周后方能手术，术后需根据患者恢复情况或临床判断重新服用药物时机。

       胰腺外科虞先濬主任医师总结：

       该患者GIST性质和范围已经明确。暂时无手术指征；手术不获益，因为手术可能需切除单侧肾脏，若术后复发，服用格列卫效果欠佳需要更换药物，患者对索坦的耐受性将明显减弱从而影响后续的治疗；而且可等待格列卫治疗肿瘤退缩后更利于手术。目前格列卫治疗可获益，建议继续用药3个月再评估是否手术。

多学科预约：

金医生：15921009720