听医生的？ 还是听说明书的？

  -----谈谈来曲唑为什么能用来治疗男性不育    上海市第一人民医院辅助生殖医学科    胡剑麟博士   李铮教授

当许多不育症的男性朋友得知是自己精子的问题而导致妻子不能怀孕时，心情往往充满内疚和沮丧。此时，男科医师根据他们病情开具的处方无疑被寄予了十分重大的希望。可不少朋友配完药物仔细一看却往往傻了眼：有的药物说明书上的适应症只写着治疗女性的疾病，根本没有提到可以用来治疗男性不育啊! 那么究竟是听医生的话服药，还是严格按照说明书的适应症范围放弃服药呢？

让我们以来曲唑为例来说明一下吧。来曲唑在男科被用来治疗少精症甚至无精症，在辅助生殖科的女科也常常被用作促排卵药。然而在说明书中，其适应症一栏白纸黑字的只写着“作为绝经后早期乳腺癌患者的辅助治疗”！为什么相同的药物却在截然不同的疾病中都能发挥作用呢？这还得从它的作用机制说起。

来曲唑是一种芳香化酶抑制剂，能阻止芳香化酶把体内雄激素转化为雌激素，从而降低体内雌激素的水平。乳腺癌患者体内的雌激素水平低了，肿瘤就不易复发。而男性不育症患者体内的雌激素水平低了，就会影响垂体—下丘脑—性腺轴的负反馈。垂体接受了这个信号，便加速释放GnRH。GnRH的增加又会促进下丘脑释放LH和FSH这两个激素：其中FSH直接作用于曲细精管，能促进精子的发生；LH作用于睾丸间质细胞增加雄激素的分泌，通过芳香化酶的转化来提升体内雌激素水平。然而来曲唑阻止雄激素转化为雌激素的作用显著提高了体内雄激素和雌激素的比例：浓度增高的雄激素作用于曲细精管，协同FSH大大增强了精子的生成。国外有研究报道使用来曲唑治疗少精子症的不育男性，每天服用2.5mg，3个月后血清雌激素水平得到抑制，睾酮由14 nmol/L提升到28nmol/L。相应地，精液质量也得到了明显的改善，精子浓度从5.5×106/ml上升到达到正常水平的15.6×106/ml！就我们的临床经验来说，有部分非梗阻性的无精症患者，在用来曲唑治疗后在精液标本中也出现了少量精子！

其实，使用药物治疗说明书适应症记载以外的疾病在医学界是很常见的现象，有个专门名称叫适应症外应用（off-lable use）。这样的例子很多很多，举不胜举。例如最常用的阿司匹林，被作为解热镇痛药用于临床已有百年历史。上世纪70年代当其抗血小板药理机制被阐述后，临床便被适应症外应用于防治心梗、中风等心血管疾病。直到1998年才被FDA扩大适应症，正式写进说明书里。因此不育症的男性朋友完全不必担心，男科是一个刚刚起步的新兴学科，很多药物如三苯氧胺、他莫昔芬等虽还没有被扩大适应症添加进男科不育的治疗范围，但是在临床多年的应用已经被证明是有效和安全的。配合医生遵照医嘱服用药物，生出个健康宝宝，拥有自己和家人美好的未来，是值得期待的！