恶性胸腔积液的诊疗思路必备

恶性胸腔积液
一 概述 正常人胸腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内注体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液本形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。 淄博市第四人民医院肿瘤科张强
恶性胸腔积液(MPC)常见的原因有肺癌，乳腺癌，淋巴瘤和白血病等。产生原因有：肿瘤所致毛细血管渗透性增加；原发肿瘤位于纵歌或激发纵隔淋巴结转移或放疗后纤维化所致淋巴管，血管回流受阻，压力增加以及肿瘤细胞分泌获释放蛋白因子有关。
二 诊断 最常见的症状是胸痛和不同程度的呼吸困难，以及咳嗽，血痰，发热，吞咽困难等,但许多胸腔积液是无症状的,仅在体检或胸部x线检查时发现.体检可发现叩诊浊音,患侧胸廓运动减弱,触觉语颤消失,呼吸音减低或消失。大量胸腔积液时，压迫纵隔移位，气管移向对侧，肋间隙饱满，严重时引起呼吸循环功能障碍，应紧急派出胸腔积液，解除压迫症状。
X线检查：积液量＞300ml时可见肋膈角变钝，包裹性积液可呈圆形或梭形。超声波检查：可见肺部积液征。CT检查：可见少量积液或胸腔内其他病变。诊断性胸腔穿刺可用于定性诊断，也具有治疗意义。恶性胸水中发现恶性细胞的阳性率约40%-90%。
三 治疗 首先要治疗原发病。对化疗药物疗效较好的疾病如淋巴瘤，小细胞肺癌等，可通过全身治疗控制胸腔积液，应该尽早开始化疗。纵隔淋巴结有转移可行局部放射治疗。对于大量胸水或胸水不断增加的要先解除压迫症状。同时结合局部放疗，生物治疗，中医及对症支持治疗。
胸腔穿刺排液或胸腔闭式引流可立即减轻压迫症状，也是进行胸腔内化疗的基础。在抽吸胸液后，向胸膜腔内注入抗癌药物，对癌细胞有杀伤作用，并可引起胸膜粘连。常用化疗药物有以下几种：
1 顺铂（cisplatin，DDP）
由于DDP可直接杀灭肿瘤细胞，并可刺激胸膜产生化学性胸膜炎，减少胸水渗出，所以DDP胸腔内灌注是目前MPE首选且有效的方法之一，其有效率在60%以上，常用剂量为40mg-60mg加生理盐水50ml胸腔内灌注。DDP胸腔内给药治疗MPE，有部分患者出现轻微骨髓抑制，肾毒性，胸痛及胃肠道反应，予对症治疗后皆可缓解。国内文献报道，DDP联合其他化疗药物如足叶乙甙或丝裂霉素可明显提高MPE的疗效。
2 卡铂（Carboplatin CBP）
CBP是第二代铂络合物，其抗癌活性与DDP类似，但毒副反应较少，CBP可引起靶细胞DNA的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从而破坏DNA，抑制肿瘤细胞的生长，可直接杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管，促进积液吸收。其腔内注射治疗MPE的有效率在50%-80%。常用剂量为300mg-500mg溶入生理盐水腔内注射。
3 DDP，硫代硫酸钠（sodium hgposulfite STS）双途径化疗
此法主要用于肺腺癌、肺鳞癌合并MPE者，对于其他方法治疗效果不理想的MPE患者，有时能够奏效。此法的目的在于提高药物在胸腔中的浓度，减少DDP的全身毒性。总有效率90%。剂量为：胸腔灌注DDP500mg-1000mg，静脉滴注STS（第1天16g-32g，第2-3天 8g-16g）解救，即双途径化疗。
4 博莱霉素（bleomycin，BLM）
BLM是一种抗癌抗生素，其控制MPE的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关，用BLM30mg-60mg溶于生理盐水50ml胸腔内注射，总有效率为81.97%。
5 长春新碱（Vincristine，VCR）
用VCR治疗MPE也取得了一定的疗效，抽尽胸水后胸腔内注入VCR1mg及生理盐水40ml并同时注入利多卡因100mg；地塞米松5mg，总有效率为81%。
6 丝裂霉素（mitomycin C，MMC）
用MMC胸腔灌注治疗MPE，除具有抗肿瘤作用外，还具有明显的胸膜固定作用，有效率可达到70%以上。生理盐水50ml加MMC15mg胸腔内灌注，其最大副作用是疼痛，同时注入利多卡因，地塞米松可以缓解疼痛。用化疗药物胸腔灌注治疗MPE疗效确切，但化疗本身的毒副作用对晚期肿瘤患者会造成一定的损害，而且大多数药物刺激性较强，胸腔内灌注后可引起剧烈的疼痛，所以这类药物适于预计生存期较长，耐受性较好的患者。
生物免疫调节剂，如干扰素、白介素2、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）正在试用于临床，也有一定疗效。为了闭锁胸膜腔，先用胸腔插管将胸液引流完，待肺复张后注入免疫制剂，如短小棒状杆菌或OK-432等，或者胸膜粘剂，如四环素、滑石粉，使两层胸膜粘连，以避免胸液的再度形成。