眼球运动训练与双眼视功能

门诊患者中，有些医嘱是眼球运动训练。为什么要作眼球运动训练？它与双眼视功能有什么关系？应该注意哪些问题？

人的眼球，受12条眼肌支配，保持着正常的眼位及运动。眼睛转动到某个方向或在注视点改变时，需要眼肌精准的配合。既要保持准确地方向，又要确保双眼视轴的一致。这就对眼肌的机能提出了严格的要求，需要判断准确、力量到位、指挥无误。大连210医院眼科兰守夕

眼肌的支配，需要上位神经元的冲动，上位神经元的冲动需要中枢的指令，中枢的指令下达需要视觉系统的反馈。这一系统的任何一个环节有问题，都会影响到判断和指挥。判断和指挥的失误都可能造成眼球运动障碍。这些运动障碍首先影响了双眼同时知觉（简称同时视）。眼肌失用、先天异常、炎症、外伤、供血供氧异常、代谢性疾病、占位病变、中枢异常等等，都可能影响到眼肌的肌力。如果在这12条眼肌中，有一条或几条眼肌力量不够，在该它使劲时使不上劲，一只眼睛的运动就不会到位。这样，看东西就会出现重影。重影出现后，视中枢为了不影响判断，只能先关掉一只眼睛的传入冲动，暂时不受重影的困扰。但长此以往就会出现许多问题。

低龄儿童，常关一只眼睛，中枢接收不到来自这只眼球的视觉传入冲动，中枢的电活动就会减少，这只眼睛的视力就会下降，且不能矫正，这就是弱视。双眼交互抑制，同样可以让两只眼睛的视力下降，也不能获得正常的矫正视力。最终会影响到立体视，还可能会斜视。

大龄儿童放弃一只眼睛，可能暂时不会影响视力。但学习负担会让本该由两只眼睛承担的任务落在一只眼睛上。这样，就容易累、容易伤、容易将眼球练得强壮。眼球长大一毫米，要得-3.00D的近视，这又成了近视的原因。同样会丢失立体视，还会出现斜视。

成年人也会放弃一只眼睛。当一只眼睛上的某一条或某一组眼肌不能正常使用时，同样会出现抑制，即常关一只眼睛。成年人一般不会发生弱视，近视的机会也不太多。但两只眼睛的任务总由一只眼睛来完成，则可能会表现为视疲劳。疲劳下继续用眼，还可能发生高眼压、干眼症等一系列改变。甚至出现发生白内障、黄斑病变等疾患。

眼肌所致的问题及后续改变远不止这些。为了不让这些问题出现或对眼睛产生继发影响，首先要找到原因，对症处理。如前所述：眼肌失用、视力不平衡、先天异常、炎症、外伤、供血供氧异常、代谢性疾病、占位病变、中枢异常等原因，均可造成眼肌机能不全。儿童及青少年，眼肌失用是最常见的因素。可能与视力不平衡、屈光度异常、调节集合功能障碍及弱视治疗中的遮盖等因素有关。最初原因可能是局部或单眼遮挡。握笔姿势不正确占这类遮挡的大多数。

为什么握笔姿势不正确会导致眼肌的问题？正确的握笔姿势是指腹距笔尖一寸，笔杆向右上方与桌面约45°。如果握笔过近、拇指靠前或笔杆指向头面部，都可能部分遮住右眼，使右眼不能随时看到笔尖。长时间看不到笔尖，右眼的注视活动就可能受到影响。长期受到影响，眼肌的协调能力就会减弱。最容易影响的是右眼上直肌。如果被遮挡的右眼还想看到，只有歪头。长期歪头书写，又可能对左眼眼肌机能造成影响。对左眼上直肌及左眼下斜肌的影响仅次于右眼上直肌。纠正握笔姿势，对这类问题的发生发展都会产生良好的正面影响。但对已经发生的问题，则不可能直接矫正。这就需要早期发现，早期处理。

怎样发现眼肌机能不全？发现后怎样解决？许多检查双眼视功能的方法，都会对这些问题做出提示。红玻璃试验能够直接检查出受损眼肌。配合三棱镜，能够做出定量诊断。发现眼肌机能不全时，需要看看，要不要棱镜矫正。棱镜矫正的原则是制造一个双眼同时看到的机会。棱镜能够对光线产生折射，如果眼肌的力量不够，不能将视轴拽到一起，在它最缺的地方给一点棱镜补偿，就能够解决一个点的同时视。有一个点的同时视，通过训练，就可能实现一个面的同时视。有一个面的同时视，通过各种训练，就有可能所有面的同视功能。

怎样用棱镜补偿？是不是每一个眼肌机能不全的患者都需要棱镜补偿？发现眼肌机能不全时，要看看红玻璃试验的复像是出现在中央还是周边。如果发现中央复像，通过训练仍旧不能消失，就需要考虑试试棱镜，看看棱镜能不能矫正。一般眼球运动训练3~10天不能消除中央复像，再试棱镜。戴棱镜后继续训练，大部分患者还可以去掉棱镜。如果中央复像消失，只在周边出现复像，就不一定需要棱镜矫正了。只需要坚持训练，就可能彻底消除复像，完善双眼同时视。

为什么训练可以完善双眼同时视？怎样训练？同时视出现异常，大部分是由于眼肌的问题引起，也与其他因素有关。人的能力，有五分之四是潜在的，通过训练都可以发挥出来。一个扛得起100斤的人，通过训练，可以扛得起500斤。如果这个人的力量弱，只能扛得起20斤，让他与正常人一起干活，该他使劲时，就显出了缺陷。如果我们让他与大伙一起训练，只要不放弃，不管是哪种原因造成的问题，只需要锻炼出接近100斤的力量，就能与大家配合起来了。当每条眼肌的力量均能准确支配眼球运动时，通过训练，很快就会获得良好的双眼协调能力。训练很容易，只需要尽最大的可能转动眼球，保持双眼能够清新注视到一个物体，就可以完善眼肌的机能。但有许多情况会影响训练的效果。如果在红玻璃试验中，复像始终存在，两只眼睛注视时，总有一只眼睛始终都处于关闭状态，或交替关闭一眼，即使眼肌的力量已经训练到位，也不会出现同时视。被关的眼睛在训练中不会跟随或跟随不能到位，训练就不会达到效果。因此，在训练中需要每个月观察红玻璃试验的结果。一旦远、近都出现中央复像，必须配合棱镜或调整棱镜度数。

有些复像是在远处发生的，还有些复像是在近处发生的。有些复像远、近都会发生。训练中必须找到没有复像出现的位置。只有在这个位置做训练，才有机会让两只眼睛都用上。一般在750px、1500px、1m及1m外分别测试。750px复像消失，只能在近处训练。嘱患者在750px处看42吋的平板电视的四个角，或量一下42吋平板电视的长、宽，用彩纸在墙上贴一个方框，在750px处做训练。对角线交叉点与眼睛平齐。1500px处，看57吋平板电视的4个角、1m处看1m×1.5m、1m外看12~15m2房间的一面墙的四个角。如果远、近都没有中央复像，建议看远处。原则上，双眼能够同时看到目标，训练才有作用。复像出现时，常关掉一只眼睛，眼球就不一定能够及时跟上，眼肌也不一定能够用上劲。训练作用就会大打折扣。另外，眼球转动的速度应该以看清为准，不能太快。眼球转动时，顺时钟、逆时钟各半，应该避免一个方向转动。还需要注意一个非常重要的问题，就是时间选择。一般选择早晨和中午，晚上效果较差。考虑与训练后保持的时间有关。晚上训练后就睡觉，没有双眼同时使用的机会。等第二天醒来，训练的效果消失了，一整天都在关掉一只眼睛的状态下用眼，当然不会有多大作用。

是不是每个人都能通过训练消除复像呢？大量观察看到，绝大多数患者的训练效果是满意的或比较满意的。还有一小部分患者不仅没有起到作用，还有可能更差。大约10%的患者，获得了非常好的效果（1个月内，远、近复像消失，2个月维持，不再复发）。约70~80%的患者通过一年训练，基本恢复或较前好转（周边复像消失或由中央复像转至周边复像；棱镜矫正的患者，棱镜度减少或去棱镜后周边或中央复像消失）。约5%的患者没有任何反应。还有约10%的患者可能出现较前加重（周边复像的患者出现中央复像，远或近复像的患者远、近均出现复像）。这些训练后较前加重的患者怎么办？如果继续训练，还有可能加重。如果放弃，只能眼看着同视功能丢失。这种情况只能考虑有一条或多条眼肌机能缺陷太重，训练跟不上，主动放弃了。而其他眼肌还在不断使劲，它们的差距就会越拉越大。

    正是因为有办法，这种训练才能开展。其实办法很简单，只需要将赶不上的那条眼肌给它帮一帮，让它能跟上。或一直让它领先，大家跟着它跑，就不会再出现这种情况了。棱镜，是一个非常有用的帮手。他可以将眼肌的缺陷补偿一部分，哪怕找到一个点不出现复像，在训练中就不会关掉一只眼。训练就能让这条机能太差的眼肌发挥些作用。只要有机会得到锻炼，每条眼肌都有可能恢复正常机能。

那么，眼肌机能正常了，是不是双眼视功能就正常了呢？不一定。长期放弃一眼，已经习惯了，即使你将眼肌机能训练得不再出现复像，双眼可以将一个物体同时看到，这只是完成了同时视。还不一定恢复双眼的融合知觉（简称融合）。融合是人眼的第二级视功能，它不仅需要同时看到，还需要在中枢将两个不同缺陷的平面成像融为一体。牵扯到融合的因素太多，而且已经习惯了单眼使用，重新建立一个正常的习惯，不是一蹴而就的事情。影响融合的因素，包括了视力、眼位、调节力、屈光状态等等等等。我们必须让这些因素得以解决，才能考虑解决习惯因素，习惯更不是立刻就能形成的。合适条件、正确诱导、正常使用、长期保持，才有机会完善。只有坚持3年不反复，才能真正保持下来。

正常的融合是一个范围，至少需要-5°~+25°以上，个别孩子训练后可以达到-25°~+45°以上。看远处，需要将-5°以上的眼位融入。看近处，需要将+25°以上的眼位融入，两只眼睛才有机会同时看远、同时看近。融合范围达不到这个标准，不是看近放弃一只眼睛，就是看远放弃一只眼睛。看来，眼肌机能到位了，融合范围不到位，照样会放弃一只眼睛，上述问题还会出现。不仅如此，还可能丢失立体知觉（简称立体视）。立体视是人眼的第三级视功能，也是人眼视觉的最高境界。没有它，人的工作能力和安全保障都会降低。还有一个不可忽视的问题，那就是斜视。如果融合范围降低到不能融入隐斜眼位时，隐斜视就可能逐渐转变为显斜视。反过来，通过训练，扩大了融合范围，有些显斜视也可能转变为隐斜视。这就有可能避免一部分需斜视患者的手术风险。因此，对融合能力应给予足够的重视。恢复或建立正常的融合机制，还有一整套训练方法，以后将不断推出。

总之，眼球运动训练，为建立或恢复同时视、融合及立体视（这三个功能统称双眼视功能）创造了条件。理解和掌握眼球运动训练的要领，才能减少失误。对训练的方方面面都能够了如指掌，才能进一步增强疗效。希望看到许多眼病都能在这免费的家庭训练中得以解决。