痛病悟源（16）-局限于腰部的疼痛

腰痛有腰痛不能直者、腰痛不能俯者、腰痛而不上者、腰痛伴头痛、腰痛足直痛、背骨痛（腰椎盘突出）、腰腿痛、腰腿筋骨痛、肝肾两虚也是腰痛胸闷（肝炎）

1．局限于腰部疼痛，腰部活动受限

局限于腰部疼痛多与腰椎关节紊论、肌肉炎症、骨折、结核和肿瘤有关。该类病人有腰扭伤或突发性的腰痛，在查体过程中腰椎局部有明显的压痛，基本和病人自我感觉的部位相一致，病人腰部活动有受限的情况。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

1）腰纤维组织炎：腰痛在卧床时加重，起床后反而减轻。气温较寒冷、湿度增加，或“黄梅”时节阴雨缠绵之时，诱发腰痛加剧。

2）棘上韧带或棘间韧带病变：腰痛在棘突的浅表部，为尖锐刺痛或割裂样疼痛。

3）腰肌劳损，多表现为慢性钝痛.①腰部酸痛或胀痛，部分刺痛或灼痛。②劳累时加重，休息时减轻，适当活动和经常改变体位时减轻，活动过度又加重。③不能坚持弯腰工作。常被迫时时伸腰或以拳头击腰部以缓解疼痛。④腰部有压痛点，多在骶棘肌处，髂骨脊后部、骶骨后骶棘肌止点处或腰椎横突处。⑤腰部外形及活动多无异常，也无明显腰肌痉挛，少数患者腰部活动稍受限。

4）腰椎退行性病变：腰部疼痛加重在一天中所出现的时间：清晨起床，即出现腰痛，当稍作些腰部活动后腰痛又可以明显缓解。

5）AS病人表现晨僵、活动后稍缓解，踝关节疼痛等特征。骶髂关节扭转试验阳性，很少有明显的根性放射痛，休息不能完全缓解；血沉快，组织相容性抗原B27（HLA-B27）阳性。X线见骶髂关节变宽，边缘呈锯齿状，软骨下骨有硬化，后期关节面模糊，关节间隙狭窄甚至完全融合。AS纽约标准：1.腰椎前曲、侧弯后仰3个方向皆受限。2.腰椎或背腰交接处疼痛史持续3个月以上。3.胸扩受限，取第4肋间隙测量，胸扩≤2.5cm。

6）慢性肌筋膜性腰痛：慢性腰部隐痛、胀痛、酸痛，腰痛位置固定；腰背部硬结部位皮肤常有感觉障碍及无汗；前弯受限，无其它障碍；其压痛点在第三腰椎横突尖，往往有感应性疼痛，腰骶部易触到硬结。骶棘肌或腰背筋膜病变：腰痛局限于两侧软组织。

7）腰椎滑脱：多见成年人，腰椎滑脱是指腰椎椎体间部分或全部错位的一种疾患，临床上一般称之为滑椎，一般是上位椎体向前滑脱。腰痛在腰骶区及臀部以及一侧或双侧下肢的放射性麻木疼痛。运动及负重后加重，卧床休息减轻；腰前屈受限明显，后屈很少受限；滑脱明显时躯干变短，脐近于耻骨，后腰部髂骨翼上有环形深沟。X线斜位像上猎狗颈上有圈。

8）腰椎类风湿：慢性病容，行动不便；腰背酸痛与天气有关，病期长，强直后则疼痛消失，多无神经症状，活动受限，强直后腰部弓状后弯；血沉、抗“O”加快，类风湿因子多为阳性。X线可见骶髂关节模糊，髂骨关节面附近硬化与疏松交替，脊柱周围韧带钙化呈竹节状改变。

9）腰椎后关节滑膜嵌顿：发作时多有腰部前屈加旋转的动作，疼痛剧烈，以腰部为主，压痛部位多在小关节处，放射不明显。

10）慢性骨筋膜间隔综合征：活动后加重、久坐久站、长时间行走、固定体位卧床及长时间弯腰后腰痛加重。

11）腰椎结核：早期只有腰部酸痛，易与劳损相混，小儿及青年多，多无神经症状，可有角状后凸畸形，活动受限；血沉快，慢性病容，寒性脓肿，拾物试验阳性。X线可见椎间隙变窄，椎体破坏，腰大肌脓肿阴影。

12）脊椎肿瘤或椎管内占位性病变：白天腰无明显大痛，入夜之后，腰痛加剧，剧烈性灼痛和夜间痛，步态不稳或蹒跚。凡病人腿部或足在短时间出现肌力下降的情况要高度怀疑椎管内占位，切记！！！

13)骶髂关节半脱位是由于韧带的牵引、身体的扭转使关节轻度移位而引发的。多见于运动员和经产妇，也是腰痛的原因之一，容易造成漏诊和误诊。

14)骶髂关节病变的患者有时也有腰腿痛的变现，但其疼痛是以骶髂关节部位重点，往往有明显的外伤和劳损史，腰骶部及侧臀部疼痛，患侧单足站立时疼痛加重，腰部过伸或急速旋转时疼痛不能弯腰，坐位时以健侧臀部负重，重者卧床不能翻身，疼痛可向下肢放射，按压骶髂关节有疼痛，叩击局部疼痛加重，腰肌紧张，下肢“4”字试验阳性、直腿抬高试验可出现假阳性，以骶髂关节部疼痛为主，无明显的下肢放射痛，骨盆分离试验和骨盆挤压试验阳性，X线片刻显示双侧骶髂关节间隙不等宽。腰痛部位集中在腰骶关节或骶髂关节附近：可疑腰骶关节劳损或骶髂关节炎。

2．局限于腰部疼痛，腰部活动不受限

病人感觉自觉腰痛，腰部活动不受限，查体腰部没有具体压痛部位，这种情况一般属于有内脏疾病在局部的反射，如肾虚、女性盆腔炎、附件炎、肾结石、肾盂肾炎等。

1）泌尿系结石：表现为一侧腰腹部突然发生“刀割”样绞痛，沿输尿管走行方向放射到下腹部、会阴及大腿内侧，可持续几分钟到几小时。腰痛发作时病人弯腰拱背、坐卧不宁，面色苍白，大汗淋漓。疼痛后多有不同程度的血尿。

2）泌尿系感染：腰痛伴尿频、尿急、尿痛，提示可能为肾盂肾炎。

3）肾脏疾病：腰痛伴肾区叩击痛，应考虑到肾盂肾炎、肾结核、肾周围脓肿等。

4）腰痛伴白带增多，多因生殖系统炎症引起。如子宫颈炎、盆腔炎、附件炎等。

5）盆腔静脉曲张：腰部盆腔坠痛，疼痛部位相当于骶臀区域水平，少数在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛症状。经前期、长久站立和性交后加重。B超、盆腔静脉造影，腹腔镜检查。

6）致密性髂骨炎：产后出现慢性持续性下腰痛。

7）内脏疾病牵涉性腰腿痛：腹腔、盆腔脏器或腹膜外疾患常可通过交感链或交感神经节的交通支影响脊神经，引起腰部或腿部的疼痛。此类病人腰部活动可正常，无明显压痛点。

8）骨质疏松症：多见于停经后的老年妇女，患者胸腰段脊柱呈广泛性骨质疏松，骨小梁变细、变少，椎体呈凹陷形改变，服用雌激素或钙剂等药物可使疼痛缓解。