克罗恩病的治疗有多难？如何治疗？

克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）是一种复杂性疾病，即难诊断也难治疗，有终身复发倾向，是一种进展性破坏性疾病，长期反复发作可以导致严重的不良结局，包括腹腔脓肿、瘘管形成、肠梗阻等，所以早期的积极治疗非常的重要，下面我们来看看CD的治疗用药有哪些。
一、活动期的治疗
治疗方案的选择，建立在对病情进行全面评估的基础上。
开始治疗前应认真检查有无全身或局部感染，特别是使用全身作用激素、免疫抑制剂或生物制剂者。
治疗过程中应根据患者对治疗的反应和对药物的耐受情况，随时调整治疗方案。
决定治疗方案前应向患者详细解释方案的获益和风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施。
(一)一般治疗
1．必须要求患者戒烟：
继续吸烟会明显降低药物疗效，增加手术率和术后复发率。
2．营养支持：
CD患者营养不良常见，注意监测患者的体质量和BMI，铁、钙和维生素(特别是维生素D、维生素B12)等物质的缺乏，并做相应处理。
对重症患者可予营养支持治疗，首选肠内营养，不足时辅以肠外营养。
(二)药物治疗方案的选择
1.根据疾病活动严重程度以及对治疗的反应选择治疗方案
(1)轻度活动期CD的治疗：
主要治疗原则是控制或减轻症状，尽量减少治疗药物对患者的损伤。
氨基水杨酸制剂适用于结肠型、回肠型和回结肠型，应用美沙拉秦时需及时评估疗效(3-6个月)。
病变局限在回肠末端、回盲部或升结肠者，布地奈德疗效优于美沙拉秦。
对上述治疗3-6个月无效的轻度活动期CD患者视为中度活动期CD，按中度活动期CD处理。
(2)中重度活动期CD的治疗：
近年研究提示，中重度活动期CD，尤其是具有"病情难以控制"高危因素患者，一般预后较差，早期积极治疗有可能提高缓解率以及减少缓解期复发。
对哪些患者需要早期积极治疗，取决于对患者预后的估计。预测"病情难以控制"(disablingdisease)的高危因素。
所谓"病情难以控制"，一般是指患者在短时间内出现复发而需要重复激素治疗或发生激素依赖，或在较短时间内需行肠切除术等预后不良表现。
目前，较为认同的预测"病情难以控制"高危因素包括合并肛周病变、广泛性病变(病变累及肠段累计>100cm)、食管胃十二指肠病变、发病年龄小、首次发病即需要激素治疗等。
对于有2个或以上高危因素的患者宜在开始治疗时就考虑给予早期积极治疗；
从以往治疗经验来看，接受过激素治疗而复发频繁(一般指每年复发≥2次)的患者亦宜考虑给予更积极的治疗。
所谓早期积极治疗系指不必经过"升阶治疗"阶段，活动期诱导缓解治疗初始就予更强的药物。
主要包括两种选择：激素联合免疫抑制剂(硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤)，或直接予生物制剂(单独应用或与激素/硫唑嘌呤联用)。
①、生物制剂      
目前国内获批可用于治疗CD的生物制剂有英夫利西单抗（类克）、阿达木单抗、维多珠单抗（安吉优）、乌斯奴单抗。这几种生物制剂的总体疗效基本上差不太多（70%左右有效），因为每个人的炎症通路是以哪个为主还是有差别的，所以疗效个体有差异，副作用也基本上是类似的，除类克外其他生物制剂都是人源化的单抗，相对来说更安全，抗抗体的发生率更低，同时也不用合并用硫唑嘌呤。价格方面因为类克和安吉优进入到了医保，价格相对来说便宜些，类克一支的费用是2000元，安吉优一支的费用是4980元。
用生物制剂的优点是不但可以用于诱导缓解，也可以用于长期维持缓解，疗程至少一年，推荐用3-5年。
②、糖皮质激素
糖皮质激素主要通过非特异性抗炎和抑制免疫反应发挥作用。急性发作期甲泼尼龙40-60mg每日一次静脉注射，3-7天起效后改口服醋酸波尼松，起始量是0.75-1mg/kg/d，通常情况下是每两周减一片，减到4片时，每两周减一片。应用激素的同时为预防消化道出血和骨质疏松等副作用，同时还需要服用雷贝拉唑（早饭前半个小时口服一片），铝碳酸镁（每次2片，每天三次，餐后一个小时嚼服），钙片每天一片。激素停掉的时候，这几种药也可以同时停掉。
激素的优点是价格便宜，但是只用于诱导缓解，不用于长期维持缓解，而且副作用比较多，有消化道出血、骨质疏松、向心性肥胖、糖尿病、高血压等。
③、免疫抑制剂（硫唑嘌呤）或者沙利度胺
这一类药物起效比较慢，副作用比较多，应用的比较少。通常是在激素依赖时加用，或者因经济条件受限，不能接受生物制剂治疗的患者应用。起始剂量25mg，逐渐增加到100mg，用药期间需要定期监测血常规、肝功、肾功、CRP。
用药前的相关筛查有哪些
需要住院详细检查，全面评估病情，临床拟诊CD，除外结核（肺CT、T-SPOT、PPD、结核抗体）、肿瘤、各种感染（CMV、EBV、艰难梭菌），之后才可以用上述治疗药物。另外在用药的过程当中也需要定期评估疗效，复查相关指标。
④其他治疗：
视病情予输液、输血和输白蛋白。视营养状况和进食情况予肠外或肠内营养支持。
营养治疗应作为重要辅助手段，轻度患者可考虑全肠内营养作为一线治疗。
食管、胃、十二指肠CD，加用PPI对改善症状有效，轻度胃十二指肠CD可仅予PPI治疗。
合并感染者予广谱抗菌药物或环丙沙星和(或)甲硝唑。
氨基水杨酸制剂对中重度活动期CD疗效不明确。对于有结肠远端病变者，必要时可考虑加用美沙拉秦局部治疗。
二、药物诱导缓解后的维持治疗
应用激素或生物制剂诱导缓解的CD患者往往需继续长期使用药物，以维持撤离激素的临床缓解，维持治疗至少1年，推荐3-5年。
激素依赖的CD是维持治疗的绝对指征。其他情况宜考虑维持治疗，包括重度CD药物诱导缓解后、复发频繁CD、临床上有被视为"病情难以控制"高危因素等。
激素不应用于维持缓解。用于维持缓解的主要药物如下：
(一)氨基水杨酸制剂
适用氨基水杨酸制剂诱导缓解后，仍以氨基水杨酸制剂作为缓解期的维持治疗。氨基水杨酸制剂对激素诱导缓解后维持缓解的疗效不确定。
(二)硫嘌呤类药物或沙利度胺
硫唑嘌呤是激素诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物，能有效维持撤离激素的临床缓解或在维持症状缓解下减少激素用量。
用沙利度胺诱导缓解的，后续用沙利度胺继续维持缓解。
(三)生物制剂
用生物制剂诱导缓解的，后续用生物制剂继续维持缓解。
三、肛瘘的处理
首先通过症状和体格检查，尤其是麻醉下肛门指检，并结合影像学检查[如MRI和(或)超声内镜或经皮肛周超声检查]等，了解是否合并感染以及瘘管的解剖结构(一般将肛瘘分为单纯性和复杂性两大类)，在此基础上制订治疗方案。
行结肠镜检查了解直肠结肠病变的存在以及严重程度有助于指导治疗。
如有脓肿形成必须先行外科充分引流，并予抗菌药物治疗。
无症状的单纯性肛瘘无需处理。有症状的单纯性肛瘘以及复杂性肛瘘首选抗菌药物如环丙沙星和(或)甲硝唑治疗。存在活动性肠道CD者，必须积极治疗活动性CD。
应由肛肠外科医师根据病情，决定是否手术以及术式的选择(如单纯性肛瘘瘘管切除术、复杂性肛瘘挂线疗法，甚至肠道转流术或直肠切除术)。
已有证据证实生物制剂对肛瘘的疗效。对于复杂性肛瘘，生物制剂与外科以及抗感染药物联合治疗的疗效较好。
四、外科手术治疗和术后复发的预防
(一)外科手术治疗
尽管相当部分CD患者最终难以避免手术治疗，但因术后复发率高，CD的治疗仍以内科治疗为主。
因此，内科医师应在CD治疗全过程中慎重评估手术的价值和风险，并与外科医师密切配合，力求在最合适的时间施行最有效的手术。外科手术指征如下。
1．CD并发症：
①肠梗阻，由纤维狭窄所致的肠梗阻，视病变部位和范围行肠段切除术或狭窄成形术。
短段狭窄肠管(一般<4cm)可行内镜下球囊扩张术。炎症性狭窄引起的梗阻如药物治疗无效可考虑手术治疗。
②腹腔脓肿：先行经皮脓肿引流和抗感染，必要时再行手术处理病变肠段。
③瘘管形成：肛周瘘管处理如前述。非肛周瘘管(包括肠皮瘘和各种内瘘)的处理是一个复杂的难题，应由内外科医师密切配合进行个体化处理。
④急性穿孔：需急诊手术。
⑤大出血：内科治疗(包括内镜止血)出血无效而危及生命者，需急诊手术。
⑥癌变。
2．内科治疗无效：
①生物制剂、激素治疗无效的重度CD，②内科治疗疗效不佳和(或)药物不良反应已严重影响生命质量者，可考虑外科手术。
外科手术时机：需接受手术的CD患者往往存在营养不良、合并感染，部分患者长期使用激素，因而存在巨大手术风险。
内科医师对此应有足够认识，避免盲目的无效治疗而贻误手术时机、增加手术风险。围手术期的处理十分重要。
(二)术后复发的预防
CD肠切除术后复发率相当高。目前研究资料提示，回结肠切除术后早期复发的高危因素包括吸烟、肛周病变、穿透性疾病行为、有肠切除术史等。
术后定期(尤其是术后第1年内)内镜复查有助于监测复发和制订防治方案。
术后复发的预防仍是未解之难题。必须戒烟。
药物预防方面，美沙拉秦、硫嘌呤类、沙利度胺、生物制剂的维持治疗对预防内镜和临床复发有一定疗效。
比对有术后早期复发高危因素的患者宜尽早(术后2周)予积极干预；
术后半年、1年以及之后定期行结肠镜复查，根据内镜复发与否及其程度给予或调整药物治疗。
五、癌变的监测
小肠CD炎症部位可能并发癌肿，应重点监测小肠；
结肠CD癌变危险性与UC相近，监测方法相同。
六、展  望
纵观国际进展，各类新型药物不断涌现，为治疗IBD带来更多新前景。
另外，干细胞移植和菌群移植在IBD治疗中也提示具有较好的疗效。