重视非典型性胃食管反流病的临床与基础研究

胃食管反流病(GERD是消化系统常见病之一,该病的临床谱较为广泛,其中非典型性GERD以哮喘、咳嗽、声嘶、吞咽痛、吞咽困难等为主要临床表现,因其缺乏典型反酸、烧心症状,以及不同个体临床表现多样化而给临床诊断带来诸多困难,容易误诊从而严重影响患者的生活质量。因此,应重视对非典型性GERD发病机制的深入研究,为临床诊治提供新的思路,从而提高对非典型性GERD的诊治水平。中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心战秀岚

胃食管反流引起肺部、咽喉部或其他器官症状的主要发生机制可能有两种:①胃内容物的实际吸入引起的损伤。②未发生实际吸入,但通过一个包含食管感受器和传出通路的反射弧介导,引起对反流物的反射性反应(包括支气管痉挛、咳嗽等)。W等[1]对支气管哮喘患者通过鼻导管先后注入生理盐水和0.1mol/L HCl,结果显示,与灌注生理盐水相比,灌注0.1 mol/L HCl时,气道反应性明显增高。Stein[2]和Canning等[3]的研究也证实GERD可有气道反应性增高现象。

咽喉炎是非典型性GERD的常见症状,其发生不仅与酸反流有关,组织黏膜缺乏保护也可能是促成其发生的一个重要因素。这一理论成功地解释了为何短期质子泵抑制剂(PPI)治疗可获得长期效果,因为在药物治疗后组织黏膜获得了抵抗生理性酸反流的能力,从而在停药后仍能发挥作用。

许多资料显示,GERD患者(包括非典型性GERD患者)可能存在组织黏膜对酸敏感性增强。在有食管近端反流症状的患者中,15%~20%食管远端pH正常,但即使有很少量的酸反流也同样可引起咽喉部症状,应引起广大临床医师的注意。已有研究显示,长期慢性酸刺激会引起食管黏膜化学感受器的敏感性增强,那么,会不会同样引起咽喉部或气道黏膜敏感性增加?目前对此尚无大量实验证实。今后随着广大医疗工作者对非典型性GERD基础研究的深入,对其发病机制的了解将更趋完善。

慢性咽喉炎患者首先就诊的是肺科或耳鼻咽喉科,临床医师也往往注重气管或咽喉部检查,而忽略其可能是非典型性GERD的一种表现,因而能明确诊断的较少。Galli等[4]对34例咽喉炎患者(女16例,男18例)进行食管pH检测,结果67.6%患者具有病理性酸反流。有研究表明,在哮喘患者中,51%食管pH检测显示有酸反流异常[5]。可见在咽喉部与肺部疾病中,有相当一部分患者发病与GERD相关,故在排除过敏、炎症、肿瘤等因素后,对那些不明原因的咽喉部或肺部疾病,首先应考虑GERD的食管外表现,而首选的诊断手段则为24 h食管pH测定。

上消化道内镜检查阴性并不能排除非典型性GERD,因为其黏膜发生病理改变概率较少。国外研究发现,以耳鼻咽喉症状为主要表现的非典型性GERD患者中,患糜烂性食管炎的比例(52.3%)大于典型GERD(38.4%),尤其是A级食管炎患者,两者差异最为显著[6]。关于上消化道内镜检查在非典型性GERD中的诊断价值,尚需广大临床工作者进一步研究证实。

对于非典型性GERD,目前首选治疗药物仍为PPI。Bocskei等[7]对伴胃食管反流的哮喘患者予埃索美拉唑每天40 mg,治疗3个月后,患者第1秒用力呼气量(FEV1)和最大呼气流量(PEF)均显著增高,生活质量也显著提高。有研究提示,大剂量PPI可作为疑诊GERD及GERD相关食管外症状的诊断性治疗手段。在进行诊断性治疗之前必须排除肿瘤、过敏、上呼吸道感染等器质性疾病。与典型GERD相比,非典型性GERD对PPI治疗起效慢,疗效可能不如前者显著,故对确诊或疑诊为非典型性GERD患者,目前推荐使用大剂量PPI长时间治疗3个月左右(国内大多采用1~2周治疗),并观察疗效,若患者症状有所改善,可减少剂量按需服药。

替加色罗(泽马可)作为一种选择性5-HT4受体部分激动剂,目前主要用于治疗便秘型肠易激综合征,最近有研究显示其可增强胃排空、促进肠道蠕动反射,还与内脏感觉敏感性调节有关。国外文献报道,应用替加色罗1 mg/d或4 mg/d能明显减少食管酸反流时间,其作用机制可能与增强食管清除酸性物质及胃排空能力,以及减少一过性下食管扩约肌(LES)松弛有关,但对LES静息压无明显作用[8]。替加色罗对非典型性GERD疗效目前尚无大量报道,其能否调节咽喉部或气道黏膜的敏感性亦需进一步研究证实。

综上所述,重视对非典型性GERD的研究十分必要,应让更多的临床医师了解非典型性GERD的临床表现和处理原则,以便在临床工作中及时发现容易漏诊的患者并予以恰当的个体化治疗。(本文第一作者系上海第二医科大学附属瑞金医院消化内科教授、主任医师,博士生导师,中华医学会消化病学分会常委,本刊编委)

参考文献

1         Wu DN, Yamauchi K, Kobayashi H, et al. Effects of esophagealacid perfusion on cough responsiveness in patients with bronchialasthma. Chest, 2002, 122:505-509.

2　Stein MR. Possible mechanisms of influence of esophageal acidon airway hyperresponsiveness. Am J Med, 2003, 115 (Suppl3A): 55S-59S.

3　Canning BJ, Mazzone SB. Reflex mechanisms in gastro-esophageal reflux disease and asthma. Am J Med, 2003, 115(Suppl 3A): 45S-48S.

4　Galli J, Agostino S, Calo L, et al. Gastroesophageal reflux andlaryngeal phlogistic disorders: clinical evaluation and multi-electrode pH monitoring. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2001, 21:306-311.

5　Kiljander TO, Laitinen JO. The prevalence of gastroesophagealreflux disease in adult asthmatics. Chest, 2004, 126: 1490-1494.

6　Poelmans J, Feenstra L, Demedts I, et al. The yield of uppergastrointestinal endoscopy in patients with suspected reflux-related chronic ear, nose and throat symptoms. Am J Gastroen-terol, 2004, 99: 1419-1426.

7　Bocskei C, Viczian M, Bocskei R, et al. The influence of gas-troesophageal reflux disease and its treatment on asthmaticcough. Lung, 2005, 183: 53-62.

8　Kahrilas PJ, Quigley EM, Castell DO, et al. The effects of tega-serod ( HTF 919 ) on esophageal acid exposure in gastro-esophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14:

作者：袁耀宗  汪箐峰