方宁远：全科医生，居民健康的“守门人”

说起“家庭医生”，大家一定不陌生。人们常在国外影视剧里看到家庭医生的身影，他们似乎“内外妇儿”什么医学知识都懂，家庭成员看病首先通过家庭医生，才能转诊到大医院。在我国，家庭医生就是全科医生，近年来，上海也逐步建立起社区家庭医生制度。

2006年，上海交大医学院附属仁济医院成为上海市第一批全科医生培养基地，作为老年病学专家，方宁远教授被委以重任，成为仁济医院全科医学科的学术带头人，该科室十四年来为全上海培养了近两百位专业的全科医生。

近日，方宁远教授接受了记者的专访，跟大家聊聊关于全科医学和高血压等慢病防控的那些事。

      提起看病难，大家都深有感触。不论疾病大小，居民总喜欢挤在三甲医院，导致三甲医院天天人满为患，病人排队等候时间长，难免情绪焦虑。而有时看一次还不能确诊，来来回回要跑几个科室，真是苦不堪言。如果有一个全科医生，在第一个环节就能给病人以基础疾病的诊疗，是否能让病人少走很多弯路？这样，三甲医院的专科医生，也能腾出更多的时间和精力，投入到真正需要关注的重症病人身上。那么，全科医学的概念究竟是什么？

      方宁远说，全科医学（general practice）又称家庭医学(family medicine)，全科医学就是全科医师为社区、个人及其家庭提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务时所运用的知识、技能和态度，是综合生物医学和社会科学的研究成果，以及在治疗病人各种疾病成功经验的基础上产生的一门综合性临床学科。全科医学强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。全科医生又称家庭医师或家庭医生，是全科医疗服务的提供者。全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。从妇女生育到婴儿保健，从青少年、成年人到老年人的保健，一直到临终关怀。通俗来讲，就是提供“从摇篮到坟墓”的全生命周期的照顾。

      可以说，全科医生是身兼医生、教育者、咨询者、健康监护人、卫生服务协调者、居民健康“守门人”等数种角色的综合程度较高的医学人才。在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理等一体化服务。作为居民健康的“守门人”，全科医学越来越受到医学界的重视。近年来，上海一直在推动社区家庭医生制度，截至2017年，上海家庭医生制度已覆盖所有社区，签约居民达1027万人。上海还将着力打造家庭医生制度“2.0版”，提升家庭医生的分诊与健康管理能力。

培养全科医学高层次人才

      2006年，仁济医院作为上海市第一批全科医学培训基地，成立了全科医学教研室，十四年来培养了近两百名全科医生，其中四证合一的专业学位研究生达70人左右。2019年4月份，仁济医院正式成立全科医学科，可以直接为患者服务。作为仁济医院全科医学科主任，方宁远还兼任交大医学院全科医学系主任，他对全科医学的发展信心满满。“全科医疗是整个卫生保健系统的坚实基础，有利于合理使用卫生资源、有效节约卫生经费。发展全科医疗是我国医疗卫生事业改革的关键，也是解决医疗卫生事业改革中遇到的重要问题的有效方法。”

那么，如何更好地发展全科医学呢？方宁远认为，人才培养非常重要。首先要在大学本科培养全科医学人才，鼓励医学院校毕业生选择做全科医生，在医院对全科医生进行三年规范化培训，规培结束后到社区工作。要重视对毕业后的医生进行继续医学教育，社区医生的专业知识，包括对疾病的认识、药物、治疗方法要不断更新。此外，高层次全科医学的人才培养也非常重要，在这方面还有很多提升的空间，明年交大医学院将考虑招收全科医学的博士生。目前交大医学院共有仁济、瑞金、新华、九院、市一、市六和同仁医院七个全科医师培训基地，培养方式都不一样。为了规范全科医学高层次人才培养，四年前交大医学院构建了全科医学研究生开题答辩的平台，对不同基地的研究生进行同质化培养，集中统一开题答辩，由基地带教老师、医学院公共卫生学院专家、社区卫生服务中心主任组成的导师团队集体把关，严格按照全科医学专业学位研究生培养要求进行针对性培养。与此同时，全科医学的发展离不开积极的国际交流，交大医学院成立上海渥太华联合医学院，把国外成熟的理念纳入到全科医学的教育中。方宁远说：“上海已经建立了家庭医生制度，但是很多老百姓签约以后，看病还是喜欢去三甲医院，对社区医院不信任的习惯仍然存在。在社区双向转诊这方面，我们仍然有提升的空间。目前我们培养的全科医学毕业生到了社区工作后，都起到了骨干主力作用，在社区工作同样有晋升空间，第一批学生去年已经开始升为副高职称。”

慢性病管理的主战场

      那么，全科医学到底能看什么病？方宁远说，“全科医学看的不是病，看的是病人。要把病人当成一个整体，而不是头疼医头，脚痛医脚。单病种的概念不是全科医学的理念。比如糖尿病、冠心病、脑卒中，每个病种的血压控制的标准是不一样的。如果一个病人同时患有这几种病，要跑几个科室，不同科室关注点是不一样的，开的药也不一样，有的药物在另一个病上就不能用。而全科医生就会通盘考虑病人情况，从整体出发进行疾病的管理。”

      方宁远认为，由于食品卫生、生活习惯、空气环境等因素，各种慢性病的发病率逐年增高。慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。数据显示，慢性病消耗国家医疗资源的60~70%，慢性病控制好了，将有助于居民寿命的提高，生活质量的提升。“社区医院是慢病管理的主战场。在社区医院做好慢性病的管理，可以使慢性病的并发症‘不发生、少发生、晚发生’。《健康中国2030规划纲要》已由中共中央、国务院发布，明确提出要实施慢性病综合防控战略，加强国家慢性病综合防控示范区建设。到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。总之，小康生活离不开健康管理，全科医学任重而道远。”

健康管理很重要

      高血压是老年人的常见病，老年高血压的控制目标是什么？方宁远认为，高血压的日常管理非常重要。现在，仅有百分之十几的高血压病人控制得比较好。老年高血压的治疗目标是最大限度地降低心血管并发症及发生死亡的风险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害及各种并存的临床疾病。我国《老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议》指出降压目标值：年龄超过65岁的患者，血压应降至150/90毫米汞柱以下，如能耐受可进一步降至140/90毫米汞柱以下；年龄超过80岁的患者一般情况下不宜低于130/60毫米汞柱；老年人高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全的患者降压目标应低于140/90 毫米汞柱。老年人降压药物的选择应符合平稳、有效、安全、服药简便、依从性好等特点。在药物剂型选择方面，老年人应以长效制剂为主，它不仅能提高依从性，而且能平稳降压、减少血压的波动，保护器官。

饮食应该注意什么

      方宁远表示，高血压与饮食密切相关，尤其是饮食中钠盐的摄入。钠盐可增加高血压发病的风险，由于老年人群中盐敏感性高血压更为常见，限制食盐摄入更为重要。建议高血压患者每日摄盐量应少于5克，但也应警惕过度严格限盐导致低钠对老年人的不利影响。还应鼓励老年人改善膳食营养结构，每日应摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。同时，老年高血压患者应减少膳食中脂肪及饱和脂肪酸的摄入。建议饮食中脂肪含量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸应低于7%。

老年患者如何自我保健

      方宁远表示，高血压是老年人常见的慢性疾病，也可以说是一种行为病。非药物疗法是降压治疗的基本措施，生活方式干预应贯穿整个治疗过程。首先，建议老年高血压患者戒烟。吸烟及二手烟增加发生高血压的危险、降低老年高血压患者的血管弹性、促进动脉粥样硬化斑块的进展、增加心脑血管事件发生率及病死率。戒烟并避免吸入二手烟对老年人心脑血管病防治、保持健康状态意义重大。其次是尽量不饮酒。老年人应限制酒精摄入，不鼓励老年人饮酒。每日摄入酒精量超过30克的人，随着饮酒量增加，血压会升高，降压药物疗效降低。此外，建议高血压患者将体重指数（BMI）控制在25以下。高血压患者体重指数降低可改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚。还要注意劳逸结合，进行适当运动，平日保持情绪稳定，心态乐观积极，保证睡眠充足。另外，季节变化对血压影响较大，冬季往往血压会升高，注意保暖，适当减少户外活动，及时调整药物。老年高血压患者可在家自备血压计，定时定期进行自我血压监测，为医生调整降压药物剂量提供可靠的参考数据。若突然出现枕后头胀痛、阵发性眩晕、颈项部僵直、胸闷、心悸不适、肢体麻木、鼻腔和眼结膜出血等症状，应提高警惕，立即至医院就诊。高血压的治疗非一朝一夕可解决，需要患者与医务人员共同配合，建立完善详尽的慢病管理体系。

专家介绍：方宁远，主任医师、教授、博士研究生导师，上海交通大学医学院全科医学系主任，仁济医院全科医学科主任、全科医学教研室主任。

擅长诊治老年心血管病尤其是老年高血压的诊断和治疗。担任国家老年医学中心学术委员会委员、国家老年疾病临床医学研究中心学术委员会委员、全国卫生产业企业管理协会慢病防治分会副会长、中国老年医学学会高血压分会常务委员兼副总干事等学术职务。