FSPR术＋CP－MMA术治疗痉挛型脑瘫一例

        脑瘫是指出生前后1个月及出生时各种原因导致的非进行性脑损伤综合征。痉挛型脑瘫是最常见的脑瘫类型，是指未成熟大脑在各种原因作用下发育不全而致的非进行性损伤所引起的运动和姿势紊乱，约占脑瘫患者总数的60％—70％。临床上，痉挛型脑瘫患者可表现出尖足、剪刀步、屈膝、屈髋等多种姿势异常或（和）运动障碍。西安医学院第二附属医院神经外科赵海康

        2017年4月，西安医学院第二附属医院神经外科接诊一例主诉为“行走姿势异常5年余”的患者。

        现病史：

        系第2胎第1产，患儿母亲怀孕前服用促排卵类药物治疗1月，足月顺产，无缺氧、窒息史，出生体重约3。2kg。1岁3月可独走，但行走不稳，足尖着地，身体前倾，易摔倒，逐步加重，就诊于某医院，具体诊断不详，给予口服营养神经治疗，行走姿势异常无改善。曾在当地医院行针灸治疗，稍改善，停止治疗后加重。2015年就诊于另一医院，查头颅MRI：小脑发育不良，基因检测正常，诊断为“脑性瘫痪”，此后长期康复治疗（PT、OT、针灸等），稍改善，但停止治疗后复发。可正常上学，语言可，吐字稍差，智力发育可，学习成绩可。现为进一步治疗来我院。发病来，患儿发育迟缓，饮食、夜休良好，大小便正常。

        体格检查：

        T36。2℃，P109次／分，R21次／分，BP106／68mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神好，步入病房，查体合作。

        专科检查：

        神志清，自动体位，查体合作，言语清楚，回答正确，智力正常，记忆力良好，吞咽正常，无进食、饮水呛咳，流涎水TDS分级I级，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双足内翻畸形，下蹲垫脚尖，跟腱挛缩约2。5cm，下蹲时双足明显离地约3cm。肌张力（改良Ashworth分级）：腰腹部1级，双髋内收张力均为1级，双侧伸屈膝、屈膝张力、双踝屈肌张力2级，双踝背伸肌张力3级，膝腱、跟腱反射活跃，跟腱经试验（－），大小便正常，能翻身，能坐稳，站立良好，行走不稳，行走时左右摇摆，双下肢外展度60度，四肢无不自主扭动。

        相关评估：

        1。TDS评分：I级；

        2。吞咽评定：洼田饮水试验：I级；3。平衡功能评定：3级－（他动平衡）；4。髌阵挛左侧（－）右侧（－）、踝阵挛左侧（＋）右侧（＋），腹壁反射右（＋＋）左（＋＋），肱二头肌反射右（＋＋）左（＋＋），肱三头肌反射右（＋＋）左（＋＋），桡骨膜反射右（＋＋）左（＋＋），髌腱反射右（＋＋）左（＋＋），跟腱反射右（＋＋＋）左（＋＋＋）。Babinski’s征右（－）左（－）。Chaddock’s征右（＋）左（＋），hoffmann’s征右（－）左（－）。Oppenheim’s征右（－）左（－），gordon’s征右（－）左（－），颈软无抵抗，kerning’s征及brudzinski’s征（－）。

        辅助检查：

        头颅MRI：小脑体积变小，脑沟明显增宽，待排先天发育异常。（2016。9。28本院）

        初步诊断：

        痉挛型脑性瘫痪

        最后诊断：

        痉挛型脑性瘫痪

        治疗建议

        功能性选择性脊神经后根部分离断术（腰段）

        手术由西安医学院第二附属医院神经外科赵海康主任主刀，王凤鹿医生辅助。手术取得圆满成功。

        FSPR术的作用及优势

        功能性选择性脊神经后根部分离断术（Functionality selective Posterior Rhizotomy，简称为FSPR）也叫做“脑瘫一期手术”。通过多导联电生理技术进行术中监测，决定脊髓神经后根的切除比例，使切除感觉神经的范围和比例更科学更客观。

痉挛型脑瘫患儿做FSPR手术的主要目的在于调整患者的肌张力，使异常的肌张力尽量接近正常状态。同时可以长期的、稳定的、彻底地解决患者肌肉痉挛的痛苦，并为其运动功能最大限度的恢复提供了前提条件。手术最佳时机是3－6岁。

        FSPR手术的主要优势在于：

        1、克服了传统SPR手术在解剖层面（肉眼）选择脊神经后根存在极大主观因素的这个缺陷，采用了先进的定位技术。

        2、在定位技术的基础上通过多导联电生理监测仪监测和分析拟切断神经的类别与数量，使切除神经的比例实现了量化，达到了定位与定量切断脊神经后跟的目的。

        3、手术更精准，疗效更为确切，同时避免了因手术带来的医源性瘫痪和尿便失禁等并发症。

        4、FSPR术只选择性阻断部分神经后根纤维，而不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。

FSPR术后，患者正常康复。经过20多天的康复，患者肌肉痉挛解除，但仍存在关节变形、软组织挛缩。赵海康主任决定对患者行脑瘫肌力肌张力调整术（Cerebral palsy muscle strength muscle tension adjustment method，简称CP－MMA术）矫正畸形，由王凤鹿医生，荣波医生辅助。       

        CP－MMA术的作用及优势

        CP－MMA术与通常所说的“矫形手术”有着较大差别，是包括了骨锚钉植入技术＋ 肌力肌张力调整术＋矫形＋石膏固定等在内的更为先进更为科学的系统技术。

        CP－MMA术术中的骨锚钉植入技术是通过进口骨锚钉将移位的肌腱与足背的骨质牢固地结合在一起，有效避免肌腱的吻合处撕脱；肌力肌张力调整术是通过肌腱的延长、缩短和移位来调整四肢肌力和肌张力的平衡。矫形则是根据患儿畸形情况决定选择手术方式。也就是说，这种手术的治疗范围更为广、治疗效果更为突出。

        FSPR术和CP－MMA术先后顺序不能错

        临床上，很多脑瘫患者在接受FSPR术之前已经接受矫形手术。事实上，对脑瘫患儿开展外科矫形手术时，应该要从两个方面来分别看待：

        一、如果脑瘫患儿肢体肌张力异常情况并不十分严重，且肌张力病情发展趋于稳定，如果可以通过矫形手术对腿部畸形开展手术后有利于后期康复的，则先行矫形手术也是可行的。前提是患儿肢体肌张力病情已趋于稳定。

        二、如果脑瘫患儿的肌张力障碍严重，腿部畸形明显，则应该优先考虑先行FSPR手术进行解痉治疗，先降低过高肌张力缓解肌肉痉挛情况，再行腿部的矫形手术，这样才能避免术后效果不稳定、容易反弹的情况出现。

        总之，并非要否定对脑瘫患儿开展腿部矫形手术，而是要强调：如果在开展手术之前不对患儿肢体肌张力进行严格的评估就盲目开展手术是绝对不可取的，必须坚持先行FSPR手术进行解痉治疗，而后开展肌力肌张力调整术进行矫形治疗，这样方能取得理想的效果。