自发性脑出血（3）

5　手术治疗

15.1　基底节区出血

（1）手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术。①颞叶钩回疝；②影像学有明显颅内高压表现（中线结构移位超过5 mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1/ 2；同侧脑池、脑沟模糊或消失；③实际测量颅内压>25 mmHg。

（2）手术术式和方法

①骨瓣开颅血肿清除术骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据患者的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压，是较为常用和经典的手术入路和术式。

一般作病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂入路。经颞中回入路时在无血管或少血管区域用脑针穿刺，到达血肿腔，证实有陈旧性血液后，将颞中回或岛叶皮质切开约0.5～1.0 cm，用脑压板分离进入血肿腔，经侧裂入路时，尽可能多打开侧裂蛛网膜，充分释放脑脊液，轻柔牵开额叶或颞叶，即可进入血肿腔。根据出血时间和血肿硬度，用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿，个别血肿较韧者，可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。

彻底清除血肿后检查血肿腔，若有活动性动脉出血，可用弱电凝准确烧灼止血，一般渗血用止血材料及脑棉压迫止血即可，确定血肿全部或基本清除且颅内压下降满意后，还纳骨瓣，逐层关颅结束手术。如果术中脑组织肿胀明显，颅压下降不满意，可作去骨瓣减压。

②小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。于患者颞骨上作平行于外侧裂投影线的皮肤切口，长约4～5 cm，在颞骨上钻孔1～2孔，用铣刀铣作成直径3 cm左右游离骨瓣，硬脑膜十字切开。同样可采用经颞中回入路或经侧裂入路。确定血肿部位后切开脑皮质，切口长约1 cm，用小号脑压板逐渐向深部分离进入血肿腔，轻柔吸除血肿。彻底止血且确认脑压不高，脑搏动良好后，缝合硬脑膜，固定颅骨骨瓣，逐层缝合头皮各层。

③神经内镜血肿清除术采用硬质镜与立体定向技术相结合清除血肿。在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，但不必强求彻底清除，以免引起新的出血，即达到有效降低颅压的目的即可。

④立体定向锥颅血肿抽吸术根据CT定位血肿部位，采用立体定向头架定位或标尺定位，避开重要血管和功能区，选择局部浸润麻醉，小直切口（2 cm）切开头皮，钻孔后切开硬脑膜，在直视下运用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿，首次抽吸血肿量不作限制，应以减压为目的，血肿腔留置硬式引流通道或引流管持续引流3～5 d。

（3）手术要点无论采用何种入路和术式，都要避免或尽量减少手术对脑组织造成的新的损伤，应遵循以下注意事项：①尽量显微镜下精细操作；②要特别注意保护侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未出血的豆纹动脉；③无牵拉，或轻牵拉，牵拉力度要适度；④轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，尽量避免损伤脑组织。

（4）术后处理包括降颅压、血压管理、镇静、镇痛、预防和治疗颅内及肺部等感染、保持内环境稳定、营养支持、防止癫痫等。术后24 h内要常规复查脑CT了解手术情况并排除术后再出血。建议对于有凝血功能不全或术中渗血明显者，术后短期（24～48 h内）应用止血药物。

25.2　丘脑出血

（1）手术指征：参照基底节区脑出血。

（2）手术方法：①各种血肿清除手术参照基底节区脑出血。②脑室钻孔外引流术适用于丘脑出血破入脑室，丘脑实质血肿较小，但发生梗阻性脑积水并继发明显颅内高压患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。

（3）手术要点及术后处理参照基底节区出血。

35.3　脑叶出血

参照基底节区脑出血。对怀疑淀粉样血管病变的患者，应特别注意术中止血问题。

45.4　脑室出血

（1）手术指征和手术方法：①少量到中等量出血，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰池持续外引流；②出血量较大，超过侧脑室50%，合并梗阻性脑积水者。行脑室钻孔外引流；③出血量大，超过脑室75％或完全脑室铸型，颅内高压明显者，可脑室钻孔外引流或开颅手术直接清除脑室内血肿。

（2）手术要点及术后处理同基底节区出血。

55.5　小脑出血

（1）手术指征：①小脑血肿>10 mL；②四脑室、脑干受压或并发梗阻性脑积水。

（2）手术方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣开颅血肿清除术。

（3）手术要点及术后处理：同基底节区脑出血。

（4）手术治疗禁忌证：①严重凝血功能障碍；②确认为脑死亡者。