急性胰腺炎的诊治

       急性胰腺炎（AP）尤其重症急性胰腺炎（SAP）因死亡率高而受到临床的广泛关注。目前，AP 的治疗方法虽然较多，但尚未有疗效显著的理想方案。因此有必要进一步深入总结个体化治疗下取得的经验教训，继续加强AP 早期脏器功能监测与支持，重视后期并发症处理，强调进行全面、系统、成套、规范的综合治疗方案。本文就近年来AP 的病因、诊断、治疗及预后方面的研究进展和临床实践经验进行总结。

【病因】多因素相关 改善生活方式或有益

       AP的病因尚未完全明了，长期研究认为可能与胰胆通道梗阻、暴饮暴食、酒精、微循环障碍、感染因素、手术与外伤、代谢性疾病（高钙血症、高脂血症）等有关。

       肥胖 曾有研究报道， 体重指数18.5~22.9 kg/m2 与>25kg/m2 的患者疾病严重性、系统并发症及代谢异常发生率组间有显著差异，说明肥胖与AP 病情发展有密切关系。

       年龄  年龄差异在疾病预后中发挥一定作用。实验研究发现：比较4~5 月龄、12~13 月龄和23~25 月龄的 SAP 小鼠，大龄组小鼠死亡率为10%，其余组无死亡。24 h 内，大龄组小鼠胰腺髓过氧化物酶水平及血清白介素-6 显著升高，肺组织和肾组织血栓形成显著增多，血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1升高。由此认为，年龄与AP 的严重性及疾病血栓的发生率升高有关。

       吸烟  最近研究发现，吸烟量≥ 20 包/ 年者AP 发病率是非吸烟者的2 倍，同时吸烟持续时间也增加AP 的发病率。戒烟20年后，AP 发病率可降低至与非吸烟人群相当。吸烟与胆石源性AP 的发病率无明显相关。

       血糖  目前尚无证据显示AP的发生与糖尿病有关，但糖尿病患者AP 病死率较高，控制血糖水平可延缓疾病进展并改善AP患者预后。其机制可能与糖尿病降低AP 胰腺组织再生胰岛趋化因子3β 表达，增加胰腺组织水肿和细胞坏死率，以及胰岛素消耗致胰腺组织损伤有关。

【诊断】综合评估、影像学和血清学三位一体

       临床资料分析显示，AP 发病目前呈多样化、复杂化趋势，因此深入了解疾病病情变化，对临床监控、预防和治疗起重要指导作用。

       AP引起促炎症介质的瀑布样级联反应和免疫功能紊乱，再度释放出各种促炎症介质，并造成微循环障碍、氧自由基过度释放，这些因素在AP 继发全身炎症反应综合（SIRS）及多器官功能失调（MODS）的发生发展中都扮演着重要角色。现有研究提示， 无SIRS 患者的AP 死亡率为0.7%， 一过性SIRS 患者为8%， 持续性SIRS 患者为25.4%，因此SIRS 可能是疾病发生发展的独立危险因素。

       综合评估系统  Bank 于1983年报道了AP 预后的临床判断指标，其特点是在Ranson 标准基础上注重胰外重要脏器损状况的评估。Glasgrow 或Imrie 评分作为AP 预后判断指标， 与Ranson 评分类似。Knaus 创立了急性生理学和慢性健康评估系统（APACHE-II）， 该评分是由急性生理参数、年龄指数和慢性健康指数相加的总和所得，敏感性较高，但对AP 的判断特异性较差。2008 年首次提出严重程度床边指数（BISAP）评分，简便易行，24 h 内能预测死亡风险，因而得以推广。综合多项指标分析见下图。

       影像学诊断  腹部平片计算AP 患者肠道气体容积积分（GVS）显示，轻型急性胰腺炎（MAP） 为0.070，SAP 为0.094， 健康人群为组0.057。相关性分析： 与Ranson 评分，r=0.762； 与APACHE Ⅱ评分，r=0.801；二次胰腺感染患（0.107）高于未感染患者（0.079）。以上数据提示，肠道积气与疾病严重性密切相关，调整肠道功能对疾病预后具有一定意义。

       血清学评估指标  测定MAP和SAP 患者的血小板功能、血小板数目、血小板脱颗粒标志物（血小板4 因子、血小板球蛋白），发现血小板计数与C 反应蛋白水平呈负相关，血小板活性与疾病严重性密切相关。血管紧张素2（Ang Ⅱ） 水平在SAP 和MAP 入院后7 d 具有显著差异，该指标的增高提示疾病发生过程中包含血管渗漏综合征、低循环、低血压、肺水肿和肾灌注不足的发生机制。Ang Ⅱ测定判断AP 严重性AUC 曲线下面积为0.81（敏感性90%， 特异性67%）。入院后1 d， 内脏脂肪素与Ranson评分（r=0.52）APACHE Ⅱ评分（r=0.48）、Balthazar/APACHE Ⅱ（r =0.27）、胰腺坏死评分（r=0.43）关联，死亡组与生存组比较差异有显著性。血清抵抗素测定（入院后1 d），与胰腺坏死程度相关性AUC 曲线下面积0.8（敏感性80%，特异性70%），机制涉及抵抗素与细胞核因子-κB 活化、促炎症介质释放和诱导血循环障碍。尿胰蛋白酶原2 测定判断疾病严重性及预后荟萃分析，AUC 曲线下面积0.9673（敏感性82.3% ，特异性93.5%），说明尿胰蛋白酶原2 水平能反映胰腺坏死程度，是早期测定AP的可靠指标之一。

【治疗】实行以全面缓解症状为基础的个体化综合策略

       由于SAP 疾病进展涉及全身及局部的促炎症介质及胰酶释放、低容量血症、靶器官损伤、肠道菌群紊乱、胰腺微循环障碍和凝血功能障碍等，临床多采用抑制促炎症介质及胰酶、营养支持、液体复苏、器官保护、病因及支持对症治疗等个体化综合治疗模式。

       目前研究发现大多数AP患者在疼痛发作后18 h 入院，疼痛发作同时促炎症介质释放，诱导SIRS 并继发多器官功能障碍综合征MODS， 大部分患者在2~4 d 出现远膈脏器的损害。因此，从入院到可能发生脏器损害的48~72 h 是抗炎治疗的最佳时间窗。临床涉及的抗炎治疗手段包括以下几方面。

       常规用药  包括非特异性抗炎症手段，涉及乌司他丁、糖皮质激素等药物。最近研究提示，骨髓来源的间充质干细胞具有治疗AP 的潜能，主要机制：（1）通过向损伤部位迁移并增殖，转化为胰腺干细胞、参与组织再生、修复血管内皮、改善血流；（2）参与减轻炎症反应及淋巴细胞调节；（3）临床研究还发现早期血液滤过能够下调血液中多种促炎症介质水平，提高SAP总体治愈率而改善疾病整体预后，并有效缩短患者住院时间，降低治疗后中转手术治疗率，但在血液滤过中如何有选择地清除有害炎症介质，保留有益炎症介质尚待进一步研究。

       活化蛋白C   通常用于弥漫性血管内凝血和血栓性疾病治疗，新近研究发现其具有抗凋亡、抗炎症作用。严重脓毒症全球评估实验论证（PROWESS）发现，重组活化蛋白C（APC）能够降低脓毒血症患者的死亡率。动物模型显示，应用APC 可降低大鼠AP 胰腺细胞核-κB 活性、抑制促炎症介质释放、改善胰腺组织损伤的程度。但也有研究提示，重组APC 或生理盐水治疗SAP 大鼠96 h 后，APC 未明显降低可溶性促炎症介质释放和中性粒细胞和巨噬细胞活性，未能改善实验动物全身炎症反应的程度，并不降低疾病多脏器损伤的发生率。因此，进一步大样本研究还有待进行。

       特异性抗炎症手段  包括STAT 活化蛋白抑制剂1、IL-10 基因介入治疗、弹性蛋白酶抑制剂、IL-1β 转换酶抑制剂、肿瘤坏死因子α抗体（英夫利昔）、血小板活化因子受体拮抗剂（来昔帕泛）等。部分药物尚处于动物实验研究阶段，部分虽已临床应用多年却未见显著临床疗效。虽然如此，清除炎症介质、恢复抗炎症和促炎症细胞因子的平衡对AP 无疑是一种应用前景广阔的新型疗法。

【预后】规避胰腺癌不良预后

       AP大多预后良好，但近年发现部分AP 与胰腺癌的发生有密切关系。

       2012 年进行的中国台湾747 例AP 与5976 例其他疾病对照的流行病学研究发现，21 例患者住院后5 年发生胰腺癌，其中11 例为AP 患者，10 例为对照患者。校正月收入、城市化程度及地域等混淆因素后，AP 患者胰腺癌发生率为对照患者的9 倍， 并且在AP 患者中，出现慢性胰腺炎和不出现慢性胰腺炎患者的胰腺癌发生风险分别为40.23 倍和3.72 倍。研究已证实，相关机制为雨蛙素诱导胰腺上皮细胞向间充质细胞转变，加速胰腺上皮内瘤变的形成。

       AP小鼠模型实验还提示，Stat3 信号通路参与炎性损伤后的胰腺细胞发展为胰腺导管细胞腺癌的进程。

       关于以AP 为首发症状的胰腺癌报道较少。笔者所在医院初步总结经验，发现年龄在50 岁左右的患者易发生“无明显诱因”的AP，表现为症状、体征减轻，而血、尿淀粉酶持续性升高，难以解释的背部痛伴进行性消瘦，AP 反复发作伴有持续性胰腺肿大，进行性加深的黄疸，出现大量血性腹水等。胰腺癌首发症状为AP的发生机制可能涉及肿瘤引起胰管持续阻塞、高压或肿瘤组织直接激活胰酶。