内镜技术治疗乳腺良性肿瘤12例报告

【摘要】

目的 探讨内镜技术治疗乳腺良性肿瘤价值。

方法 2004年11月～2005年11月对经影像学检查诊断为乳房良性肿瘤的12例实施内镜手术，其中乳腺纤维腺瘤8例、乳腺囊性增生病4例。采用经腋窝入路6例，乳腺外缘入路3例，乳腺下缘入路3例。所有入路均采用10、5、2mm三孔法创建皮下隧道，在CO2 充气下应用超声刀完成。

结果 12例均在内镜下成功完成乳腺良性肿瘤切除。 手术时间25～126min，平均75min。 术后出现皮下积液1例，局部皮肤轻度凹陷1例。 术后住院2～5d，平均3d，病人均对手术效果满意。

结论 内镜技术治疗乳腺良性肿瘤兼顾了治疗与美学的优点，具有一定应用价值。

【关键词】 内镜； 乳腺； 良性肿瘤

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

       本组12例均为女性，年龄21～42岁，平均27.5岁。 术前经体检、B超和CT，诊断为乳腺良性肿瘤。 肿瘤位于外上象限5例、外下象限4例、内下象限2、内上象限1例。 单个肿块10例，多个肿块2例。 肿瘤直径1.5～5 cm，平均2.5 cm。 均位于乳腺浅部。

1.2 方法

       采用全身麻醉，患侧乳房在上的半侧卧位，患侧上肢悬吊于麻醉头架，术者及助手均站患侧。 手术方法：①腋窝入路（图1）：适用于外上象限肿块。于腋窝中部、腋前线、腋后线做10、5、2 mm切口；②乳腺外缘入路（图2）：适用于外下象限肿块。沿乳腺外缘弧线自上向下做0.2、1、0.5 cm切口；③乳腺下缘入路（图3）：主要用于内下象限肿块。沿乳腺下弧线自外向内做2、10、5 mm切口。 5例外商象限、1例外下象限采用腋窝入路；3例外下象限采用乳腺外缘入路；2例内下象限、1例内上象限采用腋窝入路。 术前用注射针穿刺至肿瘤部位，然后注入美蓝液3～5ml定位。 穿刺针在皮下注射肾上腺素盐水约200 ml直至肿瘤部位，皮下分离棒进行皮下分离，建立皮下隧道，范围超出肿瘤的边界2 cm。 经10 mm trocar供内镜进出， 5 mm trocar用于超声刀，2 mm trocar则供抓钳出入。 注入CO2 气体建立人工气腔，压力8 mm Hg左右，30°内镜引导下用超声刀建立皮下空间，直至肿瘤部位。在抓钳配合下，超声刀将肿瘤完整切除。 将切除的标本装入标本袋内，常规快速冰冻切片，送病理，明确肿瘤性质。 皮下缝合切口。

2 结果

       12例均内镜下完成肿瘤切除术。 手术时间25～126min,平均75 min。无皮肤破损和热灼损发生。 术后出现皮下积液1例，经穿刺抽吸等处理，2个月消失。 局部皮肤轻度凹陷1例。 术后住院2～5d,平均3d, 术后无感染、皮下气肿和淤血及感觉异常等并发症。 术中冰冻切片及术后病理结果为乳腺纤维腺瘤8例、乳腺囊性增生病4例。 除1例局部皮肤轻度凹陷外，其余乳房外形良好，病人均对手术近期效果满意。随访2～11个月，其中4例乳腺囊性增生病者，术后仔细检查还是可以触及结节。8例乳腺纤维腺瘤者中，1例于术后5个月发现另一个病灶行常规局部切除，也是乳腺纤维腺瘤。

3 讨论

       切除乳房肿块同时保持其外观一直是外科手术追求的目标，近10多年来内镜技术在这方面的应用已取得了长足的进步，但仍处于谨慎探索阶段（1～3）从技术角度看，本手术有三个关键点。一是在乳房皮肤表面标记明确肿块的位置、大小和边界；二是根据肿块的位置选择合适的手术入路；三是为肿块切除创建皮下空间。其中以手术入路的选择最为关键。外侧象限的肿块可选择腋窝或乳腺外侧缘入路，比较容易完成，7例手术时间在25～80 min，1例126 min。而内侧象限虽可以从乳房下缘进行，但难度很大，所需时间在110～125 min，主要是此入路内镜及操作器械与胸壁之间的夹角小，不利于创建皮下空间。

       皮下空间建立后，如果肿块不大，直径小于30 mm，在内镜下很难判别大小和边界。我们采用术前经皮注射美蓝的方法，有效地克服了这一困难。 为减少美蓝遗留在皮肤上，先用空针刺到肿瘤，然后再注射美蓝，这样既能达到定位的目的，又不会在皮肤上留下痕迹。

       以下几点有助于减少手术难度和取得满意的美容效果：⑴单个肿块，或2个，位于一个象限；⑵直径在2～3 cm，；⑶表浅，距乳晕至少2 cm；⑷乳房本身外型条件较好，不松弛；⑸心理健康，易于沟通。 肿块太小，不易定位，太大不仅创建皮下空间难度大，手术时间长，而且肿块取出也费劲，切除后又可能术后出现皮肤不平整，影响美容效果。如本组1例肿块5 cm 大小，位于外上象限，手术时间大约126分钟，腋窝切口长6 cm，术后还留下了皮肤凹陷。 另1例肿块约4 cm大小，手术后出现了皮下积液。距乳晕不能太近，主要考虑肿块切除后，缺损部位的修复过程忠可能牵引乳头，导致双侧乳房不对称。

       从病理特点和随访结果看，乳腺囊性增生病不适合这种手术方法，术前应当尽量排除本病。初步的结果显示，内镜技术治疗乳腺良性肿瘤具有去除肿块又兼顾美容的优点，有一定临床价值。

【参考文献】

1. Kitamura K, Inoue H, Ishida M, et al. Endoscopic expirtation of benign breast tumors using extrammamary approach. Am J Surg, 2001;181:211～213

2. 骆成玉, 薛 蕾, 林 华, 等. 乳腔镜微小隐蔽切口切除乳腺良性肿瘤的临床观察.中华医学杂志.2003,83:1233～1235

3. 姜 军. 乳腺腔镜手术的实践与思考. 中国普外基础与临床杂志.2005,12:207～209

（作者：胡 海 所广军 徐鲁白 周斌 王继生 朱江帆 ）