怀孕之后，到底是什么“鬼”让她“动弹不得”？

在怀小宝宝的道路上，并不是每个准妈妈都会那么幸运，也并不是每个准妈妈最后都能成功转型成为真妈妈。其中的坎坷，小则阴道出血、呕吐难止，大则难免流（早）产、胎盘早剥、胎死宫内、子宫破裂，每位避开孕期并发症并最终顺利分娩的妈妈真可谓“过五关、斩六将”。
上面提到的一些并发症还算是比较常见，无论轻重在产科医生处理起来也有一定的“套路”可言，如果遇到一些奇奇怪怪有比较严重的孕期并发症/合并症，有时候还真让人措手不及。
这不，夜班突然来一个四肢乏力、言语不清，被家人用轮椅推来的孕妇。
病例简介
主人公是一位怀胎15周的孕妇青青。青青今年34岁，是一位再婚女性，因为某些原因，与现在的老公自然受孕困难，便采用了人工辅助生殖技术中的体外受精胚胎移植术。从孕前到现在按时产检，过程顺利。
一周前突然出现胡言乱语、右侧手脚无力，腹部胀痛不适，渐渐地连话都不能说了，在家人看来如“中邪”一般。便匆忙来院急诊科就诊。
查体：血压120/80mmHg，心率115次/分，呼吸频率28次/分，双肺呼吸音减弱，移动性浊音阳性。意识模糊，神志不清，右侧中枢性面瘫，伸舌右偏，右上肢近端肌力1级，远端肌力2级，右下肢肌力2级。右上肢肌张力增高，其余肌张力正常。右上肢腱反射活跃，右侧Babindski征阳性。
综合病史和体格检查，有两三年临床经验的医生都会考虑到是“脑子”出了问题，出于妊娠特殊性和家属的意愿，只能做MRI来排除或确定可能的疾病。
果不其然，头部MRI图像显示：脑内多发急性梗死，左侧基底节病灶内伴渗血。看来真的是在颅脑里面长了血栓，导致脑梗，才出现那一系列表现。如果没怀孕也就罢了，可以进行常规的抗凝、溶栓治疗，鉴于考虑到胎儿的原因，只能请妇产科医生来协助处理了。
1真凶竟是妇产科并发症
考虑到要进行后续的治疗，在妇产科初诊肯定“逃不脱”妇产科入院的B超检查。这一“超”居然发现了“新大陆”：
患者宫内两个胚胎的存活倒可以，不过她的卵巢却异常的大于常人，左卵巢增大为25cm*20cm*18cm，右卵巢增大为20cm*18cm*22cm，可见囊性改变，腹腔内也可探及中量腹水。
血常规示白细胞计数15.3×109/L，中性粒细胞比例88%；D-二聚体8.55mg/L；白蛋白27g/L。
考虑到患者这次怀孕是做的试管，经验丰富的妇产科医生又给她抽血查了雌激素，结果回报血清雌激素水平显著升高（2850pg/ml）。血CA125示：200u/L。
这下基本上可以确定是妇产科辅助生殖技术后的一种医源性并发症——OHSS（卵巢过度刺激综合征），而血栓也是OHSS“顺带”来的。
在给予抗凝治疗后抗血小板聚集、脱水降低脑水肿、改善脑循环、清除氧自由基、扩容、补充白蛋白提高血液胶体渗透压、腹腔穿刺放腹水等改善血液浓缩及对症支持治疗后，患者的精神状态也明显改善、可以自己走路、肌力也恢复了、说话也很流畅了，之前“中邪”的症状全消失了，复查头颅MRI、盆腔超声及实验室检查后均发现恢复至正常范围之内。
看来全是OHSS带来的“祸根”，而OHSS的发生又与青青做试管婴儿相关。下面就和大家侃侃“二胎时代”比较popular（流行）的试管婴儿并发症——OHSS和其带来的血栓。
2关于OHSS（卵巢过度刺激综合征）
卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)是使用促排卵药物后引起的一种医源性疾病。
■临床表现：恶心、呕吐、腹胀、卵巢增大、胸腹水，严重时出现电解质紊乱、血液浓缩以及肾功能损害等，可危及患者生命。
■病理生理特征：血管通透性增加，液体从血管内进入组织间隙。目前的研究认为，血管内皮生长因子可能是OHSS发生和发展的关键因子。
使用hCG后血管内皮生长因子的表达增加，尤其在OHSS患者中增加更为明显，血管内皮生长因子可强烈诱导卵巢中的血管生成，增加血管通透性（血管内的液体成分流失到血管外了）。
目前由于不孕症发病率的增加，辅助生殖技术的应用日益增多，OHSS的发生率也呈上升趋势。在辅助生殖治疗中，血栓形成的发生率大约在0.2%～10%，但却是OHSS最危险的并发症。
3OHSS为什么会导致血栓形成？
■血流变慢  
OHSS患者卵巢分泌过多的血管活性物质使毛细血管通透性增高，广泛的毛细血管渗漏以及富含蛋白质的液体从血管内流向腹腔、胸腔等间隙，导致有效血容量下降，血液浓缩。OHSS患者红细胞变形能力下降，聚集性增强，使得血液黏滞度增加，血流速度减慢，为血栓的形成奠定了基础。
■血液高凝
使用大量hCG促排卵后，孕妇体内血清雌激素迅速升高，高水平的雌激素可以导致凝血-抗凝系统失衡，导致抗凝血酶III含量减少，诱发高凝状态，诱发血栓形成。
■遗传性因素
有些孕妇属于易发生血栓的高危人群，这可能与其家族遗传基因有关，国外报道大量OHSS合并血栓形成的病例均检测出一个以上的易栓标记物。
4哪些人更容易发生OHSS?
OHSS患病的高危因素包括：
年轻女性（＜35周岁）、低体重或低体质量指数（BMI）、多囊卵巢综合征或卵巢多囊样改变、取卵日卵泡数量多、抗苗勒管激素基线水平高（＞3.36ng/ml）、促排卵期间雌二醇浓度高、过敏体质、既往卵巢高反应史及OHSS病史等。
5如何治疗OHSS及预防血栓形成？
一旦出现OHSS症状应积极给予治疗，如血液稀释、静脉补液、维持正常血容量及尿量等。中至重度OHSS患者可应用低分子量肝素预防血栓形成。
对于行体外受精的患者需要详细询问个人史、家族史及不明原因流产史等，对可疑患者需进行遗传性易栓倾向检测，阳性者可应用低分子肝素预防性抗凝治疗直至妊娠结束。
6OHSS导致血栓形成后如何治疗？
对于合并血栓形成的患者，一线选择为普通肝素或低分子肝素（LMWH）抗凝，可持续至孕期结束。
因华法林能通过胎盘屏障，增加胚胎异常、胎儿新生儿出血及畸形的风险，所以不推荐孕期使用。
抗凝治疗过程中出现神经系统症状加重者，在权衡对母体与胎儿的风险、收益后，可行血管内溶栓等介入治疗或手术治疗。OHSS合并血栓形成在给予抗凝治疗后继续妊娠是安全的，并不增加新生儿先天异常发生的风险。
对于危重患者，经抗凝、溶栓治疗后病情无明显缓解甚至加重时应建议终止妊娠。
由此看来，做试管婴儿还是很有风险的，尤其是对于存在OHSS形成高危因素者更应该权衡利弊和做好孕期监测，将OHSS的发生率及其导致的血栓发生风险控制到最低，祝大家好“孕。