四个步骤，快速鉴别宽QRS波心动过速（图解）

先来看一个病例：

50岁女性，走路时突然昏倒在地。既往体健。自诉当天早些时候一直觉得“消化不良”。血压70/40 mmHg，心率180次/分。在急诊室的第一张心电图如下：

上面这张图看起来是宽QRS波心动过速，表现为左束支传导阻滞图形。这是室性心动过速（VT）的一个很好的示例。

出现宽QRS心动过速时，有两种可能：室性心动过速或室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导。如何鉴别呢？

一、宽QRS波心动过速的快速鉴别流程

通过Brugada标准（Brugada四步法）可鉴别VT和SVT。ACC/AHA提出了相似的流程。回答以下四个问题，如果任何一个问题的答案是肯定的，应诊断为VT。

1.胸前导联（V1-V6）的QRS波群是否具有一致性？

“一致性”是指V1-V6导联中所有QRS波群方向相同，无RS波形。如果回答是，可诊断VT。该患者的心电图中QRS波群没有“一致性”，V1-V3导联QRS主波向下，V4-V6导联QRS主波向上。“一致性”示例：

2.任一胸前导联RS间期＞100吗？

如果回答是，可诊断VT。这名女性的心电图中确实可以看到长RS间期（200 ms，如下图），可诊断为VT。

3. 是否存在房室分离？

房室分离即心房的激动点控制心房，心室的激动点控制心室，房率和室率不一致，在心电图中P波（心房去极化）和QRS波群（心室去极化）频率不同。尽管只有小部分VT患者会出现房室分离，但出现房室分离即可诊断VT。该患者的心电图中无房室分离。下图为房室分离示例，在窦性心律时可以很容易的标出PP间期，按照这个时间规律可以在后面的QRS波群中发现P波。

4. V1-V2与V6导联QRS波群符合VT图形吗？（形态标准）

如果回答是，可诊断VT。如果上述问题均回答“否”则为室上速伴差传。

二、为什么室速如此危险？

数秒后，这名女患者的心电图就变成这样了。

没错，是室颤！这是致命性的心律失常，需要立即电复律。

室速可以演变为室颤。心室率超过400次/分，血压降至0。心梗患者常常死于室颤。

三、该患者为什么发生室颤？

该患者的室颤被成功地终止。患者清醒而警觉，自诉胸痛。第三张心电图如下：

原因找到了，前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），冠脉造影显示左前降支完全堵塞（100%）。上面心电图中仍可见右束支传导阻滞（RBBB）图形，V2-V3导联ST段抬高最明显。这种情况需尽早开通血管，进行血运重建。时间就是心肌!

四、她的心肌得救了吗？

如果不尽快开通罪犯血管，心肌可能会形成永久的瘢痕并导致充血性心力衰竭。该患者的第四张心电图：

V1-V3导联可见Q波。提示为陈旧性前壁和前间隔梗死。很不幸，这名患者留下了永久性的心肌损伤，射血分数保持在30%。

                                                                      两点启示

❖ 宽QRS波心动过速多为急症，80%是室性心动过速。因此，遇到宽QRS波心动过速首先要考虑是室速，因为患者病情不稳定，分分钟可能发生休克。如果患者病情稳定，我们需要仔细进行鉴别诊断。

❖ 不要把时间浪费在12导联心电图上。室颤的12导联心电图看起来很炫酷，是吧？当心，不要无谓冒风险！