深部浸润型子宫内膜异位症的诊治

子宫内膜异位症(以下简称内异症)是妇科常见病，多发于育龄妇女,近来发病率有逐年升高势。目前认为子宫内膜异位症可分为三种类型：腹膜型、卵巢巧克力囊肿和深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）。许多学者认为这三种类型的子宫内膜异位症是不同的病理生理过程。

一、定义

深部浸润型子宫内膜异位症(deeplyinfiltratingendometriosis,DIE)是一指具有功能的子宫内膜生长侵犯腹膜深处及盆腔脏器，侵犯组织深度超过5毫米，即可称为DIE。DIE病灶分布的主要范围是以子宫直肠窝为中心,下界为阴道直肠隔，上界为子宫骶骨韧带，后界为直肠，前界为从阴道上1/3至宫颈后甚至子宫峡部后下的区域。因此,DIE某种意义上讲就是宫颈后的子宫内膜异位症。部分患者病灶位于前盆腔，主要侵犯膀胱壁。

二、分类

DIE目前还没有一个统一的分类方法，各种分类方法都有一定的不足之处。下面介绍两种分类方法。

１．Chapron的DIE病灶部位4级分型法

前盆腔型

膀胱DIE

后盆腔型

子宫骶骨韧带DIE

阴道DIE

肠道DIE

单个病灶型DIE

u病灶未累及阴道

u病灶累及阴道

多个病灶型DIE

２．Donnez等的3型分类法,

①I型为阴道直肠隔病灶:占10%,通常病灶较小(约2cm),容易诊断,术前不需要作IVP检查,阴道途径手术即可;②II型为阴道后穹窿病灶:最常见,占65%,钡灌肠造影常正常;③III型为沙漏形状病灶:占10%,78%者有直肠壁浸润,术前必须作钡灌肠造影及肠道准备,较大病灶还需作静脉肾盂造影(IVP)检查。

三、发病机理

DIE的发生原因有两种解释：经血倒流学说和化生学说。目前大多数学者都认为深部内异症是随妇女经期经血倒流，使子宫内膜腺上皮和间质细胞种植于盆腔腹膜，有着不同特质的内膜细胞逆流至盆腔中，黏附种植于腹膜表面，在周围异常的激素水平、炎性因子和免疫机制的共同作用下，新生血管形成，病变向腹膜深部浸润生长，并刺激深部的纤维结缔组织或平滑肌组织增生共同形成结节。后者指腹膜或苗勒氏管残迹上的细胞向子宫内膜细胞化生，形成DIE。

3临床表现

临床表现与病变部位密切相关。阴道直肠膈和宫骶韧带内异症患者常主诉经期下腹、腰骶部疼痛，呈持续性，有时加剧，月经来潮前及来潮初疼痛最剧，月经干净后缓解。深部性交痛是此类患者常有的症状。部分患者可有经量增多和经期延长，表现为月经前后点滴出血。妇科检查子宫直肠凹和宫骶韧带可及触痛性结节。异位的子宫内膜侵入肠壁形成包块，压迫直肠，产生里急后重等感觉，可有盆腔痛、直肠痛、周期性直肠出血、腹泻、便秘及性交痛，明显时可导致肠梗阻。直肠指检时可触肠壁外肿块或黏膜外肿块，触痛明显，黏膜光滑完整。泌尿道内异症可侵犯膀胱和输尿管全层，还可侵犯肾脏。症状多表现为与月经周期有关的尿路刺激症状，如尿频、尿急及排尿困难。累及肾脏者症状最为隐匿，以月经经期腰痛和血尿为主；累及输尿管者则多表现为经期肾功能不良、腰腹疼痛及血尿，伴有高血压者提示存在上尿路梗阻；累及膀胱者则以尿频、膀胱区疼痛、尿痛和血尿为主要表现，经期明显或加重，但也可仅表现为膀胱阴道区不适或经期不适症状。

2DIE的解剖分布及其与疼痛的关系

DIE可以位于膀胱子宫陷凹、直肠陷凹和盆腔侧壁，但主要位于直肠陷凹如宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔，阴道穹窿、直肠或者结肠壁。因此，一般所说的DIE多指子宫直肠陷凹的内异症病灶。宫骶韧带、阴道穹窿、阴道直肠隔以及直肠的内异症病变引起的痛经及盆腔疼痛的程度是浅表型或卵巢型内异症的3~5倍，且与浸润深度及腹膜下病灶的大小正相关，另外盆腔粘连的范围也是引起疼痛症状的重要因素。DIE与临床疼痛症状密切相关可能有以下原因:(1)深部浸润的结节,在月经期体积增大或在性生活外力作用下，压迫位于该部位的感觉神经而导致疼痛。(2)DIE病灶中神经纤维的分布较周围组织增加，有明显的基质细胞、神经束膜以及神经内膜的浸润。(3)内异症病变在向深部浸润生长过程中引起局部的炎症反应以及致痛因子增加。

4DIE的诊断

在手术之前先明确DIE的部位非常重要，因为治疗效果与手术切除的彻底性明显相关。可以通过询问症状，妇科检查和术前辅助检查来获取相应的资料。

疼痛和不孕是DIE的主要症状，其临床表现如痛经、深部性交痛、非周期性下腹痛及肠道和泌尿道症状与病灶所在部位关系密切。通过仔细询问症状表现可了解相应病灶的部位。应该了解疼痛症状与月经周期的关系，在月经期是否加重，使用抑制卵巢功能的药物是否可以减轻疼痛症状。

妇科检查：窥器检查时在后穹窿见到紫兰色结节是DIE的典型特征，然而有些患者病灶并不典型，可见到淡红色，易发生接触性出血的病灶，或者是在后穹窿部位粘膜增厚、僵硬。有时后穹窿粘膜看起来甚至是非常正常的表现。经阴道双合诊检查可触及痛性结节，但有些患者并没有结节存在，只可感到宫骶韧带不对称增粗、变硬和触痛。必要时三合诊检查可更清晰地感觉到结节病灶的存在。超过８５％的DIE患者阴道粘膜并没有明显病变，在双合诊检查时，约８７％的患者可触及结节。因此，即使妇科检查全部正常，也不能排除DIE的存在。

辅助检查：

经直肠超声检查

经直肠超声检查的优点在于可发现DIE侵犯直肠壁的情况，术前了解直肠壁有无侵犯对决定手术方式非常重要，如果患者有以下情况，就应该进行直肠超声检查。(1)月经期直肠刺激症状。(2)月经期直肠出血。(3)临床检查怀疑直肠壁有侵犯。(4)病灶直径超过３厘米。如果怀疑直肠壁受侵犯，术前就应作好充分肠道准备。

MRI检查

MRI检查的优点是对整个盆腔脏器，无论是前盆腔或后盆腔均可同时检查，这有两点原因：(1)DIE主要位于子宫后方，经阴道Ｂ超不能很好检查的地方。(2)DIE如果位于膀胱，MRI的诊断会优于经阴道B超检查。尽管MRI对子宫骶骨韧带的诊断比较敏感，但对肠道的侵犯程度判断相对较不敏感。

膀胱镜检查：

如果怀疑膀胱子宫内膜异位症，应行膀胱镜检查，但是如果膀胱镜检查无异常，并不能排除膀胱子宫内膜异位症的存在。膀胱镜检查还可判断病灶与输尿管膀胱开口的关系，以便决定手术方式。

血清CA125测定对DIE诊断有一定的参考意义，尤其术前血清CA125升高者，随诊血清CA125的变化可以判断手术疗效和预测复发的一项指标。

对检查有宫旁浸润的患者，应该进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水，必要时进行静脉肾盂造影(IVP)明确梗阻部位及肾血流图检查估价肾功能受损情况。

四、治疗

1.药物治疗:目前尚没有针对深部浸润性病灶的特殊药物,药物治疗原则及其药物种类均与其它类型的内异症相同。药物治疗的目的在于缓解病情或作为手术前后的辅助治疗。药物治疗可使病灶缩小、疼痛缓解,但是停药后往往复发。目前常用药物包括高效孕激素、丹那唑、内美通、促性腺激素释放激素类似物(GnRH-α)、丹那唑阴道环以及左炔诺孕酮宫内释放系统(曼月乐)等。

在以下情况可以考虑药物治疗:(1)既往手术治疗数次,症状复发。(2)由于各种原因需要延期手术。(3)病变广泛，手术切除困难，手术的风险大，可考虑手术前用药,使病灶萎缩，从而减少手术出血，手术更安全有效，但术前用药本身并不能改善手术的预后。术后给予药物治疗可延缓复发。

2.手术治疗:深度浸润内异症较其它类型内异症更加强调手术治疗。手术目的在于去除异位结节，分离粘连，缓解疼痛，恢复盆腔器官正常解剖关系及生理功能，以利恢复生育能力，延缓复发。

经腹腔镜还是开腹手术一直存有争议。对于手术方式的选择，不仅取决于患者的病灶分期，还要考虑到操作者的经验和技术。不同的手术方式对生育功能的影响尚无明确的证据。对于疼痛的控制,腹腔镜和开腹病灶切除术后都显示出了明显的治疗效果。两种方式手术后内异症复发的时间也大体相同，5年后复发率均为19%。

然而，腹腔镜具备以下优势。在腹腔镜的放大作用下，手术视野更为清晰，更容易观察到直肠阴道隔等特殊部位的异位灶；此外,术后疼痛较轻，住院时间短，术后粘连轻微。腹腔镜比较容易进入腹膜后间隙，又有放大作用，对辨别病灶具有优势。腹腔镜手术采用膀胱截石位，便于在会阴部操作，术中暴露子宫后方的解剖结构，放入阴道探子和直肠探子辩别相应的解剖结构。

一次手术将DIE病灶完全切除是获得良好疗效的关键。DIE病灶的分布决定手术方式和范围。膀胱部分切除术用于治疗膀胱子宫内膜异位症。尽管这一手术可在腹腔镜下完成，但如果病灶位于输尿管开口处，术中需要行输尿管膀胱植入术时，仍以开腹手术为好。

当病灶位于子宫骶骨韧带时，腹腔镜手术切除病灶非常有效。为避免损伤输尿管，在切除病灶时首先应将输尿管分离出来。经膀胱镜置入输尿管导管有助于输尿管的分离及避免损伤。如果病灶较大，有时需要将直肠侧窝分离。如果病灶累及双侧子宫骶骨韧带，就应切除双侧韧带；相反，如果病灶仅累及一侧子宫骶骨韧带，侧切除患侧即可。此种情况下，病灶往往不累及阴道壁，因此没有必要切除部分阴道壁。

如果病灶累及阴道壁，可经腹腔镜或经阴道切除病灶。此时先分离直肠旁间隙，将直肠壁从阴道壁游离，然后将阴道壁上的病灶切除。

肠道子宫内膜异位症的处理方式关键取决于是病灶是否侵犯肠壁肌层。如果病灶只是位于肠道浆膜面，未累及肌层，则不需要进行任何肠道手术。

对于肠道子宫内膜异位症，应根据患者年龄、是否希望妊娠、过去手术情况、及肠道DIE的特征（位置、数量、侵犯肠壁的大小和范围、距离肛门的长度、是否伴随其它部位DIE存在）、盆腔粘连程度和范围和手术者的经验来决定手术方式和途径。无论是开腹手术还是腹腔镜手术均可用于对肠道子宫内膜异位症的治疗。

关于肠道DIE，手术方式主要有以下几种：

腹腔镜下肠表面病灶切除

位于肠浆膜表面的表浅子宫内膜异位症病灶可用剪刀切除，如用电凝分离必须小心，它可以引起热损伤，导致迟发性肠穿孔。在病灶切除后，甩表面的创面可间断缝合。

腹腔镜下肠壁全层碟型切除

对于病灶侵犯肠壁全层的患者，可采用肠壁全层碟切除。将肠壁沿病灶纵形切开，但可横向缝合，以避免肠腔狭窄。肠粘膜可用３／０vicryl连续缝合，浆肌层可用丝线间断缝合两层。

部分肠切除（经腹腔镜或开腹手术）

部分肠切除可经腹腔镜或开腹手术完成，只需把肠壁的子宫内膜异位症病灶去除即可。肠部分切除主要适用于单个病灶大于３厘米，单个病灶侵犯肠壁肌层超过５０％，或者超过３个病灶侵犯肠壁肌层。术时要分离直肠旁间隙，游离直肠，不必将病灶从肠壁分出。最好贴近直肠壁分离纤维脂肪组织，肠系膜分离不要太远，距病灶２厘米即可。用直线切割吻合器将肠管远端切除，近端自耻联上小切口脱出腹腔，然后切除病灶，再用肠管吻合器将肠管两断端吻合，在盆腔灌满水后经肛门注入气体可检查吻合口有无漏孔。

手术并发症

输尿管损伤和吻合口瘘是常见的两个并发症。手术开始时先将输尿管游离出来，可减少输尿管损伤发生。其它并发症有暂时性肠激惹征，会阴部脓肿和直肠阴道瘘形成。对于病灶广泛累及子宫骶骨韧带者，也可损伤支配膀胱的神经，引起术后排尿困难及尿潴留。消化道并发症有便秘、排便困难及腹泻。