膝关节骨性关节炎关节镜下清理术 Yes or No?

对膝关节骨性关节炎采用关节镜下清理术的观点，近年一直存在赞同与否定的两种争议。我们最近在参加一些国际专题研讨会时发现，有的学术组织在膝关节骨性关节炎治疗纲要中，甚至放弃了关节镜下清理手术。然而，回顾文献发现，在治疗选择手术与否的不同观点的争执中，显然忽视了对膝OA疾病本质的分析。对于膝OA的治疗手段，如果不是针对疾病的发生、发展规律展开，而仅仅针对局部疼痛、退变，采用关节镜下清理术，就如同对头痛患者采用止痛处理一样：只可以解除一时之痛，却难以根本治疗疾病。即使采用严格、科学的试验对照研究的结论，都会随着“镇痛”效果的消失，取得与对照组一样的随访结果。由此，膝OA关节镜下清理术的是与否的争议，不应该仅仅局限于膝OA对症处理的层面而偏离对疾病进行全面认识而采用有效治疗的轨道。复旦大学附属华山医院运动医学科朱文辉

一、             膝OA是关节软骨退变，关节动、静力稳定结构、本体感觉功能都发生病变的病理过程

   目前临床上多以软骨破坏的程度对膝OA严重程度进行分型。这种局部病理表现的分型被临床医师采纳并予以相应治疗，也就是治疗的理论基础。随着近年对膝OA研究的深入，人们逐渐认识到膝关节动、静力稳定结构，尤其是动力性稳定结构，包括伸肌群（股四头肌）和屈肌群（腘绳肌）是膝OA病变发生发展的重要影响因素。膝关节稳定性是保证治疗效果的基础，特别是膝关节屈肌群（腘绳肌）的减弱直接影响病程和治疗效果。动力性稳定结构的不平衡，还将加速关节病变的发展，甚至引起相邻髋关节、踝关节的受力状态异常，使膝关节病变恶化。膝关节内结构（髌骨、半月板、韧带、软骨、滑膜等）损伤、炎症，反射性抑制伸、屈关节肌群，肌力下降、关节不稳定又促使关节软骨退变、磨损，两者相互影响，使膝关节OA的病程延长、病变加重。

    膝关节内组织、结构的原发损害，膝OA出现关节内软骨、半月板、韧带的退变，都引起这些组织结构表面的本体感觉功能下降。膝关节本体感觉对维持膝关节正常功能、调节中枢与关节以及关节内、外动、静力稳定具有重要的作用。膝OA患者肌肉耐受力下降，关节易受损伤以及治疗中肌力改善较慢，都与本体反射功能障碍有一定的关联。因此，综合现代研究结果，膝OA的病理表现应包括三个主要方面：以软骨为代表的关节内组织结构的退变；关节动、静力稳定作用降低或丧失；关节本体反射功能障碍。后二者往往是促使膝关节内组织病变加重的重要环节。

二、       膝OA关节镜下清理术效果的分析

关节镜下清理术治疗膝OA的临床与实验报道较多，多数有一定疗效，也有持否定态度的。问题是绝大多数临床报道都是仅仅针对关节内软骨、半月板、滑膜等病变组织的处理，缺乏针对膝关节肌肉病变、本体感觉功能降低等的治疗。因此，术后临床效果一般都较满意，但随着时间推移，中、远期的临床效果欠佳。不可否认的是膝OA患者关节内的各种炎性因子，如基质金属蛋白酶（MMPs）、白细胞介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子-α（TNF）α等致炎性细胞因子、炎性介质及自由基等，既是关节内组织病变的产物，又是促发关节内组织进一步损害退变的因素。因此，清除这些产物，以及退变绞锁的半月板、游离体等，应该能够缓解病情，有利于膝OA治疗的病程。问题是，如前所述的膝OA动力稳定结构的损害和肌力不平衡，膝关节本体感觉功能的减退以及近年人们关注的躯体核心肌力下降等问题，使患者膝关节稳定性降低，关节保护作用丧失以及关节功能学稳定的调节失衡等，都对膝OA患者，尤其是在站立负重行走时产生不利影响，并不能阻止病程进展。膝关节的症状，在以上所述关节功能状态下，迟早复发。尤其是如果患者错误地认为术后短暂的症状减轻或消失即病变的治愈，在膝关节肌力、关节稳定性、本体感觉等恢复之前增加膝关节的负荷，甚至还可能使病变加重。

三、       如何评价膝OA关节镜下清理术的作用

国外学者曾经采用严格的科学对照临床研究，得出关节镜微创手术行关节内清理术的治疗效果与对照组无统计学差异，证明其临床的无效性。该论文引起了外科界的强烈反响。有的专业学术组织甚至在老年骨关节病的治疗原则中删除关节镜微创手术，诸如此类，恐怕都有临床医师对膝OA认识不全面的因素。一组对照研究结果显示：膝OA关节镜清理术后采取规范的康复训练，术后3个月、6个月分别进行等速肌力和表面肌电测试，结果显示：术后3个月，伸肌最大力矩、屈肌最大力矩虽较术前增加但差异无统计学意义；而术后6个月，伸、屈肌最大力矩较术前明显增高，伸肌（股外侧肌、股直肌、股内侧肌）的RMS较术前显著提高。术后3个月的股内侧肌/股外侧肌RMS比值较术前提高；术后6个月时比值较术后3个月进一步提高。

以上研究表明，膝OA关节镜下清理术后康复训练提高了伸、屈肌的收缩功能，尤其是伸肌群的改善，有助于稳定关节，但与一般膝关节损伤微创术后比较，需要较长的肌力康复训练时间。值得注意的是，膝OA患者多先以股内侧肌萎缩、功能下降为特征，经过有效肌力训练后，术后3个月就出现明显改善，从而达到伸肌群的力量平衡，十分有益于关节功能的改善。

由此可见，膝OA术后康复训练对肌力改善、关节稳定具有一定的作用，而不采用康复训练的患者，肌力下降和关节稳定性的丧失将导致关节功能的障碍，加重膝OA的病情。

按照疾病治疗学的观点，应该按照疾病的病因、病理变化和发病过程实施治疗方案。从这个角度讲，现代康复医学中的运动疗法、关节训练计划、负荷训练和本体感觉训练等应该是膝关节OA贯彻始终的全程治疗方案。

康复训练计划主要内容包括：（1）肌力训练：改善肌肉状态，提高肌力或者减缓肌力下降，调节肌力平衡，可以有效地恢复和维持膝OA关节的稳定。（2）关节活动度训练和关节阶梯负荷训练：改善关节循环，促进关节内环境平衡，促进软骨、半月板、滑囊等的代谢，避免关节僵直，保持软骨的应力负荷，从而减缓膝OA软骨的退变，改善软骨的功能。（3）本体感觉训练：可以促进膝OA关节内退变组织、本体感觉受体的正常功能的恢复，建立良好的关节本体反射弧，提高关节的反应力和灵活度，减少或避免关节意外损伤，提高肌力训练效果[8]。国内康复界在引进西方先进康复理念的同时，注重发挥我国理疗专业的优势。临床实践证明，在康复训练的过程中，针对不同情况，采用微波、超短波、中频、磁疗、激光、水疗、蜡疗等可以有效缓解关节肿胀，关节内积液，消除滑膜炎和关节疼痛。但康复进程受到关节内游离体、髌骨固定、半月板嵌顿的影响，而关节内炎性滑膜炎严重影响关节活动度、肌力等的训练。如果采用微创技术——即关节镜下清理这些病变组织，将有益于康复治疗进程和提高治疗效果。从这点看，关节镜下清理术作为膝关节OA全程治疗的一个部分，似乎更加合理。因此，关节镜下清理术治疗膝OA是Yes，也是No。Yes是作为全程治疗的一个部分，效果是肯定的；No说明，如果局限性地认识膝OA的病理变化和发病进程，单纯关节镜下清理而忽略术后康复的最终效果存在一定的问题。

四、       对策与展望

    随着国际社会老龄化的严峻问题，膝关节骨性关节炎对老年人生活质量的影响，引起医学界的极大关注。康复医学作为新兴学科，短短几十年发展很快，在关节运动康复领域形成中国特色。在汲取国外先进康复技术的基础上，结合我国理疗专业的优势，经过多年的临床实践，形成特色鲜明的治疗体系。在全面分析老年人膝OA发病机理与病理过程的基础上，关节外科的微创技术与康复运动疗法以及相关综合治疗的体系相结合，一定能在一定程度上控制膝OA的病程、缓解临床症状、提高中老年人的生活质量。目前问题是加强相关学科知识的普及、交流、总结、提高，结合国内医疗体系条件下学科的整合、创新与协调发展才能发挥这一优势，真正解决困扰医患多年的这一难题。