胆囊切除+胆总管探查取石术

简介北京大学人民医院肝胆外科王东

胆总管结石分为原发性和继发性，前者占大多数，来源于胆囊结石，后者结石直接生成于胆总管中。胆管未被全部阻塞前可无明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，包括：上腹痛、寒战、高热，黄疸，严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。

胆囊形态和功能

胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道，如果因为胆囊疾病而需要切除胆囊时，对人体整体功能影响不大，因为胆汁可直接进入肠道参与消化功能，同时机体也可通过代偿来适应。

常见胆囊疾病有哪些

常见胆囊疾病主要包括：胆囊结石与慢性胆囊炎，急性胆囊炎，胆囊息肉和胆囊腺肌症等。

胆囊疾病患者日常饮食应以清淡、易消化食物为主，多饮水(1500-2000ml)，吃易消化蛋白质，不宜过量饮食，忌食动物内脏、蛋黄、油炸食物、辛辣刺激食品等。

当您在过量进食油腻食物后感到心窝部位不适或闷胀疼痛，或右上腹部阵发性绞痛伴或不伴右肩胛处放射，同时感恶心、呕吐、发热等症状时，需要警惕胆囊疾病的存在，不要与胃病相混淆而延误治疗。

长期慢性胆囊炎可造成严重炎症和粘连、胆囊内化脓、胆囊穿孔、甚至胆囊恶性肿瘤，以及心、肺或其它组织器官的合并症。

手术前准备

l每天适当进行有氧锻炼，这对术后康复有益；

l严格戒烟；

l抽血化验，包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体等；

l胸片、心电图、腹部CT，MRI；

l如果存在其他系统疾病，如心、肺等器官，需做相关检查；

l手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道；

l手术前一天清淡饮食，手术当日凌晨起禁食水；

l手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染；

l手术当天早晨留置胃管和尿管。

手术方法

在胆总管前壁纵行切开长度约2-3cm开口，进行胆总管探查，用取石钳将胆总管结石取出，行术中胆道镜或胆道造影确认胆总管、肝总管及左、右肝管内无残余结石后，在胆总管内留置T管。

术后

l手术结束后，可在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房；

l胃管是经由鼻孔插入胃内，主要作用是引流胃内的消化液，预防呕吐，如果手术后每天的引流液不多，可待肠道功能恢复后(排气)拔除；

l尿管是置于膀胱内用于引流尿液，通常在术后第2-3天拔除；

l腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出，请每天记录引流量和颜色，正常为少量淡红色或淡黄色液体，我们通常建议在恢复饮食后拔除；

l留置的T管是放置在胆总管内，主要用于引流胆汁，在活动过程中注意保护，避免脱出；

l在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管，用于术后输液和给予各种药物，当您恢复进食后可予拔除；

l在下肢会有预防血栓形成的弹力袜，当开始下地活动后可去除；

l止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接，允许患者自行使用止痛药物，适当使用止痛药物可以缓解在行走，咳嗽和深呼吸时的疼痛，如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助；

l建议您早期下地活动，一般建议在术后第2-3天可开始，可以改善血液循环，预防血栓形成，促进胃肠道功能恢复；

l患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼，同时使用雾化吸入装置，以预防肺不张和肺部感染；

l伤口通常在术后第3天换药，如有异常出血渗液，请告知医护人员；

l术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗；

l通常在拔除胃管后可开始经口进食，最初可从饮水开始，然后逐渐改为流食、半流食，直至普通饮食；

l如果最开始没有明显食欲，可以在医嘱下服用肠内营养液；

l如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食，少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食，甚至有可能重新留置胃管；

l少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间)，通常在3-5天内缓解。

特别注意事项：T管的护理

胆总管探查术后一般留置T管2-3周，患者在平时务必要注意T管的妥善固定，不得用力拉拽(特别是睡觉时)，注意保持管口周围皮肤的清洁，如果固定线断了或松脱一定要找医生处理；千万不要旋转T管，T管松脱会导致胆汁流入腹腔而形成胆汁性腹膜炎，后果严重，常需要再次手术治疗。

注意每天T管引流液的量和性状，一般是200-400mL每天，流出的胆汁是清亮黄棕色的，如果出现明显的浑浊请到医院就诊(可能有感染)。

如果出现下述情况需及时联系医生或护士

l寒战或体温超过38.5℃；

l切口红肿或有液体渗出；

l引流管液体有颜色改变或引流量大增时；

l腹痛加重或出现新的疼痛症状；

l恶心、呕吐、腹泻；

l持续便秘2-3天以上；

l其他新发或不能解释的不适症状。

胆管探查术后早期饮食

手术后至少15天内，患者应避免食用油炸食品(炸薯条、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(鸡蛋、肝脏和虾等)，之后可逐渐恢复以前的饮食习惯，但建议患者日常饮食中以软质食物为主，减少热量和精细碳水化合物的摄入，在减少脂肪和胆固醇摄入的同时还应多摄入膳食纤维。

出院后生活习惯

胆管探查术后，除按照医嘱继续行药物治疗和定期检查外，需要在生活和饮食上注意以下事项。

l应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物；

l要细嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌饱食、硬食；

l脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪；

l忌过冷食物，建议少食多餐，餐后不宜过量运动；

l有规律的生活，保证充足休息和睡眠，经常锻炼身体。

饮食注意和禁忌

食物种类

允许食用

禁止/减少食用

主食

精细米面

粗粮、膨化和油炸类主食

奶制品

脱脂或低脂牛奶或酸奶

全脂牛奶或巧克力奶

蛋类

蛋清，每天最多1个

蛋黄，油煎鸡蛋

饮料

清水、淡茶

含酒精饮料、咖啡、浓茶

肉类

去皮禽类、水产及瘦肉(猪、牛、羊等，切去肥肉)

肥肉、动物内脏、鱼籽、蟹黄、虾头、腊肉、咸肉、罐头肉等

蔬菜

低纤维蔬菜，如去皮冬瓜、土豆、茄子、黄瓜、西红柿等

高纤维蔬菜，如韭菜、芹菜、豆角等

水果

中等或低糖水果(如西瓜、苹果、猕猴桃、草莓等)、果泥和果汁

高糖水果(如荔枝、葡萄、甜橙、甘蔗、香蕉等)  

甜食

淡蜂蜜水、藕粉

过多的蔗糖、甜食、巧克力

食用油

花生油、橄榄油、豆油、茶油等植物油,每日总量10~15 g

动物油、人造黄油及各类反式脂肪酸食品

其他

番茄酱、蒜、醋、未加黄油的爆米花

橄榄、胡椒、奶油等含脂肪的食物(例如蛋糕)

烹调方法

清蒸、清炖等

油炸、油煎等

胆道结石的预防

l健康饮食、均衡饮食，避免吃大量油炸食物，动物类含胆固醇高的食物，如蛋黄、动物内脏，刺激性强的食物，辛辣食物等；

l平时多饮水，少吃甜食，保持大便畅通，改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥；

l克服不进早餐的不良习惯；

l注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯(肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆道结石的主要病因)；

l定期体格检查，一旦发现结石应及时治疗。

门诊复查

我们建议您首次复诊在出院后2周-1个月，门诊时医生会根据您的实际情况建议做抽血检查、腹部B超等。