原发性肝癌诊治指南（2009）

   1. 手术治疗原则

   （1）手术切除原则

    对无肝硬化的临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非规则性肝切除成为主要术式。

    对肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除。对肿瘤包膜不完整者，多考虑较为广泛的切除。

    从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切除或左三叶切除。右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不强求右半肝切除，一般行非规则性肝切除。位于肝中叶，特别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除术。

   （2）肝移植术

目前认为肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者，疗效较好，优于根治性切除术。

   （3）二期切除

病人选择：

    右叶或肝门区单个大肝癌，包膜较完整，因伴有肝硬化特别是小结节性肝硬化而不能切除者。

    右叶大肝癌伴卫星结节，但仍局限于右肝者。

    主瘤在右叶，而左叶有1~2个小的可切除结节者。

二期切除指征：

    肿瘤直径缩小至原先的50%以上，对AFP阳性肝癌而言，肿瘤缩小应伴AFP显著下降。白／球蛋白比例恢复正常。综合治疗后副反应消失。病人体重上升。各种影像学检查提示技术上有切除可能。

 

   2. 肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗原则

    肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization）：对于不能根治切除的肝癌，首选肝动脉化疗栓塞；介入术前应取得病理学依据，如难于取得病理诊断，须符合肝癌临床诊断标准。

    适应证

•          不能手术切除的肝癌；

•          对手术切除有困难的肝癌，化疗栓塞可使瘤体缩小，创造二期手术切除机会；

•          肝癌手术不彻底或术后复发者；

•          控制肝肿瘤破裂出血和较大的动静脉短路。

    禁忌证

•        肝功能Child C；

•        肿瘤体积超过全肝70%（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞）；

•        广泛转移者；

•        门静脉主干癌栓完全阻塞应视侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度酌定。

    药物选择（通常1～2药联合）

•        铂类：DDP（顺铂），L-OHP（奥沙利铂）

•        蒽环类：ADM（阿霉素），E-ADM（表阿霉素），THP（吡喃阿霉素）

•        中药类：榄香烯，华蟾素

    栓塞剂选择

    肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，碘油通常和化疗药物混合栓塞，栓塞剂应超选择至供养肿瘤的靶动脉。

 

   3. 放射治疗原则

    适应证

•        病理组织学或细胞学证实的原发性肝癌；

•        肝硬化Child-Pugh分级A；

•        KPS≥70。

    禁忌证

•        肝硬化Child-Pugh分级B和 C；

•        继往有肝脏放疗史；

•        肿瘤边界在影像学上无法确认；

•        肝外转移和/或远处转移。

放疗技术：

    TPS计划设计：GTV依据强化CT和碘油沉积范围确定。可见肿瘤外扩至少5mm为CTV。呼吸控制技术如ABC下PTV边界外扩最少为10mm。平静呼吸下的PTV边界确定依据透视下膈上下运动幅度，为15～35 mm。要求95％的处方剂量包绕至少99％的PTV，100％的处方剂量包绕至少95％的PTV。

    关键器官剂量限制：正常肝脏（总的肝脏体积减去PTV）平均剂量≤23 Gy；脊髓：点剂量<50 Gy；如果一个肾脏接受的剂量 > 20  Gy，90％的对侧肾脏接受的剂量要≤18 Gy；胃和十二指肠：< 45 Gy。
放疗剂量：对肿瘤直径小于10CM的肝癌，剂量一般为60 Gy以上。对肿瘤直径大于10CM的肝癌，通过使用ABC等呼吸控制技术和IMRT技术，处方剂量最好在50 Gy以上。常规分割，每周5次。

 

   4. 高强度聚焦超声（HIFU）治疗原则

    适应证：

•        机载超声能清楚显示的肝内实性病灶；

•        无梗阻性黄疸；

•        有足够的声通道，或经辅助处理后可获得足够的声通道；

    禁忌证：

•        有严重黄疸、腹水、恶液质；

•        治疗区域存在皮肤破溃、感染或存在严重疤痕；

•        不能耐受相应麻醉或镇痛镇静药物；

•        治疗声径路中存在下腔静脉系统栓子。

注意事项：

•        对于肿瘤动脉血供丰富，可先行经皮肝穿刺无水乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）、TACE等治疗后再行治疗；

•        声通道条件差者，如肋间隙宽度<1.5cm或近膈的肿瘤可采用肋骨切除或人工胸水的辅助处理以获得良好的超声通路；

•        治疗相关区域皮肤接受过40Gy以上放疗时，高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound, HIFU）治疗需谨慎，可能导致严重的皮肤坏死。

 

   5. 中药治疗原则

•        遵循辨证论治原则；

•        中药可配合肝动脉化疗栓塞、放射治疗等同时使用；

•        中药配合其它治疗期间以健脾理气法则为主，避免使用活血药物和有毒药物；

•        单独使用可适当应用有毒中药；

•        中成药推荐使用华蟾素、艾迪、榄香烯等。

三、附  录

附录1：肝癌临床诊断标准

•           AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，CT/MRI检查有肝癌特征的占位性病变者。

•          AFP＜400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有病理确诊的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）。

附录2：巴塞罗那分期标准

附录3：肝移植米兰标准

•           单个肿瘤直径≤5 cm；

•           多发肿瘤少于3个且最大直径≤3 cm；

•           无大血管浸润；

•           无淋巴结转移或肝外转移。

附录4：肝功能Child-Pugh分级标准

附录5：肝癌的AJCC分期

l  原发肿瘤（T）分期
     Tx  原发肿瘤大小无法测量；
     T0  没有原发肿瘤的证据
     T1  单个肿瘤结节，无血管侵润
     T2  单个肿瘤结节，伴有血管侵润；或多个肿瘤结节，≤5cm
     T3  多个肿瘤结节，＞5cm；或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支
     T4  肿瘤直接侵犯除胆囊以外的附近脏器；或穿破内脏腹膜

l  淋巴结转移（N）分期

     Nx  淋巴结转移情况无法判断
     N0  无局部淋巴结转移
     N1  有局部淋巴结转移

l  远处转移（M）分期

     Mx 无法评价有无远处转移
     M0 无远处转移
     M1 有远处转移

•  TNM分期
      I期     T1 N0 M0
      II期    T2 N0 M0
      IIIa期   T3 N0 M0
      IIIb期   T4 N0 M0
      IIIc期   任何T N1 M0
      IV 期   任何T 任何N M1

附录6：肝癌的中国分期（2001年，广州）

•  I a ：单个肿瘤最大直径＜3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

•  I b ：单个或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

•  II a：单个或两个肿瘤最大直径之和＜10 cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

•  II b：单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。

•  III a：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。

•  III b：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C。