早产儿脑损伤防治原则专家共识

早产儿脑损伤（ brain injury in premature infants，BIPI） 是指由于产前、产时或／和出生后的各种病理因素导致早产儿不同程度的脑缺血或／和出血性损害，可在临床上出现脑损伤的相应症状和体征，严重者可导致远期神经系统后遗症甚至死亡。

一、诊断依据

1、病史：可引起脑损伤的高危因素

（1）脑缺氧缺血与血流动力学紊乱：严重宫内窘迫与出生时窒息、高或低碳酸血症、循环衰竭／休克、低血压／高血压／血压异常波动、心力衰竭、呼吸衰竭、机械通气、严重脱水、低体温、宫内生长受限、严重或复杂先天性心脏病等。

（2）感染与炎症反应：绒毛膜羊膜炎、宫内感染、出生后感染、坏死性小肠结肠炎等。

（3）血液系统疾病：出凝血异常、中－重度贫血、红细胞增多症－高粘滞血症、抗凝血酶缺乏、纤溶酶原缺乏等。

（4）产科高危因素：血栓或羊水栓塞、孕母合并症／并发症及不良嗜好（高血压、心脏病、糖尿病、严重贫血、吸烟、吸毒）、异常分娩史（急诊剖宫产、胎盘早剥、产钳／胎头吸引助产、肩难产、急产、滞产）等。

2、临床表现

可能伴有中枢性呼吸暂停、抑制状态、心动过缓、低血压、高血压或血压波动、意识改变、惊厥、颅内压增高、肌张力异常、原始反射异常等表现，也可无明显临床症状。

3、影像学检查

头颅B超或磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查早期可发现严重脑水肿、各种类型的颅内出血、脑梗死、脑白质损伤等改变，晚期均可见多囊脑软化、脑空洞、脑穿通畸形、严重脑室扩张或脑积水及脑萎缩等改变。

4、脑功能监测

（1） 脑电图（electroencephalography，EEG）：分为急性期异常和慢性期异常两种，其中ASAs的标准为连续性中断或／和背景活动振幅减低；CSAs的标准为频谱紊乱，具体表现为：

①δ波畸形伴或不伴额叶 ＞100μV 的正向尖波或枕叶 ＞150 μV 的负向尖波；

②中央区 ＞100 μV 的正向尖波。EEG 至少需在生后48 h 内（ 发现ASAs） 和第7 ～14 天（ 发现 CSAs） 各做一次，其中生后第 7 ～ 14 天的检测对判断神经系统预后有重要价值。

（2） 振幅整合脑电图 （ amplitude integrated electroencephalography，aEEG）： 如缺乏睡眠周期、窄带下界电压过低、窄带带宽加大、连续性低电压、癫癎样波形和爆发抑制等， aEEG需在生后1 周内检测。

5、除外其他原因引起的脑损害

如由遗传代谢紊乱引起的脑损害及低血糖脑病、胆红素脑病、宫内 TORCH 感染及生后中枢神经系统感染等不包括在内。

二、防治原则

BIPI一旦发生无特效治疗，重在预防，应采取综合性防治原则。

（1）避免和减少对患儿的不良刺激：如尽量减少各种穿刺、避免频繁的肺部物理治疗和吸引、检查和治疗集中进行等。

（2）优化呼吸管理，合理使用机械通气，避免与呼吸机对抗；纠正缺氧和酸中毒，避免低或高碳酸血症，使PaCO2维持在35～50mmHg之间（可接受的范围是30～55mmHg）。

（3）维持血压在正常范围，避免血压波动，以维持脑血流正常灌注和脑血流动力学稳定。

（4）维持电解质、血糖、血浆渗透压在正常范围和最佳的营养状态。

（5）置患儿于中性温度环境，维持体温正常，避免低体温。

（6）监测凝血功能：使凝血功能、血小板计数等维持在正常范围。

（7）积极控制感染与炎症反应。

​（8）控制惊厥：有惊厥者首选苯巴比妥钠静脉注射，负荷量15～20mg／kg，如惊厥未控制可每隔5～10min追加5mg／kg，直至总量达到30mg／kg。24h后给维持量，每天5mg／kg，分两次间隔12h给予，疗程视病情而定。

（9）严重脑室内出血致脑室显著扩张者，至少在随后的4周内，要常规监测头围大小、前囟变化和临床状态。可酌情选择以下治疗措施：

①埋置皮下脑脊液存储器：当脑室内出血伴脑室进行性增宽时即可采用该方法。根据病情可每天抽取1～2次脑脊液，每次抽取脑脊液的量视病情而定（一般每次不少于10mL），注意无菌操作，每周进行一次脑脊液常规及生化复查，当脑脊液性质正常、每次穿刺量少于5mL、脑室大小恢复正常且稳定8周后，可停止引流并取出存储器。每周至少复查一次颅脑超声以监测侧脑室大小的变化。

②体外脑室引流系统：融脑脊液引流、灌洗和溶纤治疗为一体，在严重脑室内出血发生后，于两侧脑室内各置入一根引流管，其中一根用于引流出脑室内的积血及脑脊液，另一根向侧脑室内注入人工脑脊液（可用生理盐水代替，也可加入纤维蛋白溶解剂和抗生素）而达到治疗目的。24h引流量通常比注入量多60～100mL。疗程视病情而定（一般2～7d），当引流出的脑脊液颜色正常时即可停止。

③上述方法无效者，可行脑室－腹腔分流术。

（10）恢复期以康复治疗为主。

来源：中国医师协会新生儿专业委员会