川崎病

病例简介：8个月男童因发热4天伴咳嗽在当地医院查末梢血白血病计数13.4X109/L，疑为“上呼吸道感染”，给予静脉头胞二代抗生素注射及对症治疗2天无效急转我院诊治。患儿发热为持续高热，体温在38.5℃以上，伴轻度咳嗽，就诊时查体患儿体重8kg，体温39℃，精神弱，躯干部少许充血样班丘疹，面色红，双眼结膜充血，口唇充血皲裂，杨梅舌，颈部可触及肿大淋巴结，表面皮肤不发红，无明显压痛，双侧手掌、足底红肿，触之发硬。追问病史，家长回忆患儿在发热第2天躯干部曾有皮疹，后自行消退。进一步化验：末梢血白细胞18.6×109/L，快速快速C-反应蛋白（CRP） 89mg/dl。超声心动图检查左右冠状动脉均轻度增宽，左冠状动脉主干内径3.6mm，右冠状动脉近端内径3.1mm，左右心室内径正常，少量心包积液。诊断为“川崎病”收入院治疗。首都医科大学附属北京儿童医院心内科杜忠东

入院后当日给予人血丙种球蛋白（IVIG）2g/kg，共16g于12小时内静脉冲输注，同时给予阿斯匹林100mg每日三次口服及对症治疗，患儿体温次日降至正常，精神明显好转，体征逐渐改善。住院第5天复查末梢血白血病8.6×109/L，CRP正常，但血小板计数升高至552×109/L,住院第 6天，患儿手、足开始自甲沟处脱皮，成不规则的片状。住院10天时患儿无任何症状，末梢血白血病及CRP正常，但超声心动图复查示左、右冠状动脉仍轻度扩张，将阿斯匹林剂量减至40mg/d口服出院门诊随诊。出院2个月后查超声心动图示心脏各房室内径正常，左右冠状动脉内径正常，停用阿斯匹林。

以上是一个典型的川崎病急性期临床表现，川崎病过去称皮肤粘膜淋巴结综合征，是一种主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病。该病在1967年由日本医生川崎富作首次报道，以亚裔儿童更多见，日本、美国、加拿大、我国北京、上海及台湾的流行病学研究均显示该病的发病率有逐年增高趋势，该病的关键问题是它属一种血管炎综合征，患儿发病时伴全身性血管炎，以心脏冠状动脉炎症及损害最常见，未经正规治疗患儿冠状动脉并发症的发生率达25%，严重者或延误治疗者可以引起患儿的冠状动脉瘤，引起急性期死亡或遗留长期的冠状动脉后遗症，严重影响患儿及其家庭的身心健康，目前已经取得风湿热，成为儿童最常见的后天性心脏病，是我国儿科的心血管系统常见病之一。

川崎病的病因至今不清，但临床和流行病学资料支持该病的病因可能为一种或多种目前还没有被认识的病因微生物感染了易感人群引起的一种免疫异常疾病。虽然病因不清，但特异性的大剂量IVIG治疗可以迅速改善患儿的症状，并且使其冠状动脉并发症的发生率由原来的25%降低到目前的5%左右，极大地改善了患儿的预后。因此提高临床医生及其家长对该病的认识，早期诊断，及时治疗是改善川崎病的关键。

川崎病虽然没有特异性的检验方法，但它有比较特异的临床表现，只要患儿家长或医生想到该病，诊断并不难，多数能够及时诊断。目前全世界公认的的川崎病诊断标准主要参考以下6个方面的表现：

1.持续发热5天以上，该表现占全部患者的97%～100%，上呼吸道感染等疾病一般在3天左右就会退热，川崎病一般要发烧5天以上，患儿体温多可高达38度以上甚至40度，患者一般状态不佳，食欲不振，精神不好。

2.双眼球结膜充血，占全部患者的86%—90%，双眼结膜充血，但没有眼部的分泌物。

3.口唇改变，口唇红肿潮湿、口腔粘膜弥漫性发红、口唇皲裂、杨梅舌。

4.多形性皮疹，患儿皮疹呈现多形性，没有水疱或痂皮,皮疹或者是渐渐消退，或者是形成更大的斑。另外一个早期诊断的关键是在发热的同时，其他部位出现皮疹之前，在卡介苗接种部位出现明显的红斑。

5.四肢末端的改变，急性期掌心和脚心出现红斑占87%～95%,硬肿占75%～76%；发病的第10天到15天，开始出现手指和脚趾自甲沟开始的片状脱皮。

6. 颈部淋巴结肿大，该症状是所有主要症状当中最不常见的一个，两岁以下患儿出现的比例可以低到50%，很多两岁以下患儿不出现颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大的症状与进行性的发热同时出现或在发热之前出现，逐渐肿大到鸡蛋大小，患儿因为颈部淋巴结痛而引起注意，但其特征是非化脓性肿大。

以上6个主要症状中只要出现5个就可以诊断为本病。如果不足6个症状，但通过超声心动检查或心血管造影检查证实了冠状动脉瘤(或者动脉扩大)，在排除其它疾病的基础上，也可确诊为本病。

除上述6个主要症状外，川崎病还会出现其它的症状和体征，如腹泻、呕吐、腹痛、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻、轻度黄疸、血清转氨酶值上升等消化道改变；心脏杂音、心音减低、心电图PR间期延长、心律不齐等心血管表现；咳嗽、流涕等呼吸道表现；白血球增多、伴核左移,血小板增多,血沉加快、CRP升高、低白蛋白血症、贫血等血液改变；蛋白尿、沉渣中白血球增多等泌尿道改变及脑脊液中单核细胞增多、惊厥、意识障碍、面神经麻痹等神经系统改变。其它临床症状发生率低，但末梢血检查白血球增多、血小板增多、血沉加快、CRP升高发生率均超过85％,对协助临床诊断，尤其是表现不典型的川崎病诊断有重要意义。

川崎病患儿在发病初期大多首先表现为发热，因部分患儿可合并咳嗽等呼吸道感染症状，容易被误诊为上呼吸道感染。因为川崎的本质是一种免疫性的血管炎，所以抗生素治疗无效。随着病程的延续，患儿发热依然会持续，如果出现川崎病的其他表现如眼红、口唇红、皮疹、手足硬肿等应该想到川崎病，进一步检查末梢血、CRP或血沉等指标，必要时行超声心动图检查，如果患儿这些指标有问题，川崎病应该可以诊断，及时没有问题也不能排除川崎病，可能患儿在病程的不同时期症状还没有表现出来，应该建议家长带患儿随诊。另有一些患儿，尤其是年长儿，病初会首先表现为颈部淋巴结肿大，随后出现发热，易被误诊为颈淋巴结炎。与川崎病鉴别的其它疾病包括猩红热、病毒感染、类风湿疾病等等。

川崎病一旦诊断应该在发病10天之内给予及时治疗，主要治疗包括：

1．IVIG静脉输注，IVIG既可以防止冠状动脉瘤的形成，有可以改善患儿症状及心功能，是目前川崎病的常规治疗，推荐剂量为2g/kg，12小时内一次静脉输注。

2．阿司匹林：急性期起到起到抗炎的作用，按30～50mg/kg.d分3～4次口服。热退或2周后改3～5mg/kg，起到抗凝作用，无冠状动脉并发症患儿口服至病后2～3个月，有冠状动脉并发症者应该口服到冠状动脉内径恢复正常。

3．对症治疗，包括退热等药物。部分患儿肝功能急性期异常，可能与疾病本身有关，也可能与大剂量阿司匹林应用有关，可以适当给予保肝药物。

文章开始讨论的病例临床表现典型，早期误诊的主要原因是当地医生没有认识到该病，诊断后经过及时治疗，患儿2个月时冠状动脉并发症完全恢复。但是尽管经过积极治疗，仍有5％左右患儿遗留冠状动脉并发症，尤其是合并冠状动脉瘤，对这些患儿还应继续治疗，长期随诊。