糖尿病神经源性膀胱中西医诊治

糖尿病神经源性膀胱是指由于自主神经尤其是副交感神经障碍所引起的排尿反射异常、膀胱功能障碍，主要表现为尿无力、尿潴留。

一、排尿中枢广东省中医院内分泌科罗露露
正常控尿包括可控制的膀胱储尿和及时、完全的膀胱排空两方面。高级排尿中枢在大脑皮质旁中央小叶一丘脑下部植物神经中枢(主要对膀胱起抑制作用)一脑干(主要使膀胱排尿时使逼尿肌持续收缩)一脊髓排尿反射中枢。T11-L3是排尿交感神经中枢，而S2-S4为副交感神经中枢，和躯体运动神经中枢协调使排尿随意控制。

二、排尿生理

当膀胱贮尿量达到一定程度时（100-150ml产生“尿意”，300-400 ml产生时胀满感，尿急感），膀胱胀满压力感受器受刺激—传入交感神经一脊髓排尿低级中枢一大脑皮层产生尿意一传出神经一脊髓中枢一副交感神经兴奋一膀胱逼尿肌收缩，膀胱内括约肌松弛一反射性抑制躯体神经的阴部神经使尿道外括约肌松弛产生排尿。脊髓圆锥部(S2～S4)是排尿中枢的低级中枢，有一个独立的反射弧，受副交感神经、交感神经和躯体神经支配。

三、诊断标准

病史：有糖尿病病史。临床表现：①症状：小便不利甚或点滴不出。小腹胀满或胀痛。小便不甚赤涩，但淋沥不已或张力性尿失禁。②体征：耻骨上触诊饱满或充盈有包块，叩诊呈浊音。理化检查：月超检查，可见膀胱残余尿量增加。尿流动力学检查示最大尿流量（UF）；膀胱容量增大；膀胱收缩能力早期可见反射亢进，晚期则无反射、残余尿量增加。膀胱压力容积（ CMG）测定，逼尿肌无反射，多数患者膀胱内持续低压力。

四、西医治疗原则

①控制血糖至理想水平。

②药物治疗：抗凝药、抗胆碱酯酶药、活性维生素月员圆制剂、酚妥拉明、胃肠动力促进剂、肌醇等。

③泌尿外科处理原则：在有肾功能不全和（或）肾积水时首先需留置尿管，并进行持续引流，有时甚至需进行直接的肾脏引流，以达到最大限度的肾功能恢复。在肾功能恢复满意情况下可考虑进行改善膀胱储尿要求的处置。运用简单合理手段解决膀胱排空问题，预防及治疗感染。

五、中医治疗原则

1.辨证论治：治疗糖尿病神经源性膀胱要标本兼顾，积极治疗原发病，控制血糖水平。糖尿病神经源性膀胱，可表现为癃或闭或劳淋，其病位在膀胱，但与肺、脾、肾、肝、三焦等脏腑相关，治疗时要分清脏腑虚实。要根据病情的轻重、病程的长短，急则治其标，利尿以通水道，及时配合导尿与排尿训练；缓则治其本，健脾补肾益气以通水道。应当积极采取综合疗法，将中药内服与中药外用和针灸等疗法相结合。要注意调节情志，舒畅气机、通调水道。癃闭日久，蓄水酿毒，可生他疾，必须及时治疗。

①肾阳不足证：症状：小便不利甚或点滴不出，神疲肢冷，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉。治法：温补肾阳，通阳利水。方药：金匮肾气丸（ 汤）（《金匮要略》）加减。熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、肉桂、制附子先煎。加减：尿闭重酌加王不留行、车前子。

②脾肾亏虚证：症状：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。治法：健脾益肾。方药：无比山药丸（《太平惠民和剂局方》）加减。熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、肉苁蓉、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、杜仲、牛膝。加减：少腹坠胀，可配合补中益气汤加减；腰膝酸软、怕冷甚，可配合右归丸加减治疗。舌红少苔，可配合知柏地黄丸加减治疗。

③膀胱湿热证：症状：小便不利疼痛、甚或点滴不出，小腹胀痛，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉细数。治法：清利湿热。方药：八正散（《太平惠民和剂局方》）加减。木通、车前子、萹蓄、瞿麦、滑石、栀子、大黄（后下）、甘草梢、灯芯草。加减：苔黄厚腻，湿热内盛，可酌加黄柏、苍术。

④血瘀水停证：症状：小便不利甚或点滴不出，小腹疼痛胀满，舌质紫暗，脉细或涩。治法：化瘀利水。方药：抵当汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。水蛭、虻虫、大黄、桃仁、桂枝、泽泻、茯苓、猪苓、白术。加减：小腹胀满重加大腹皮。

⑤肝气郁滞证：症状：小便不利甚或点滴不出，脘腹胸胁胀满，情志抑郁，舌质红或暗红，苔薄或薄黄，脉弦。治则：理气疏肝，通调气机。方药：沉香散（《金匮翼》）加减。沉香、石韦、滑石、王不留行、当归、冬葵子、白芍、甘草、橘皮。加减：小便不利酌加车前子、泽泻；小腹胀满重酌加大腹皮。

2.其他疗法：①中成药：中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。建议选用无糖颗粒剂、胶粒剂、浓缩丸或片剂。八正合剂，用于湿热下注证。五苓片，用于阳不化气、水湿内停所致的水肿。萆薢分清丸，用于肾不化气、清浊不分所致的白浊、小便频数。②针刺。③灸法：体虚者可灸关元、气海。④外敷法：用热毛巾或热水袋温敷小腹或会阴部，也可采取热水坐浴，以松弛膀胱括约肌和尿道各部位的痉挛。