滚蛋吧“泌尿肿瘤君”-谈谈前列腺癌那些事

——访上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科李文智医生

前列腺癌是西方男性最常见的恶性肿瘤，发病率占第一位。我国属于前列腺癌低发病率国家，但近年来也呈现迅速上升趋势，并成为发病率增速最快的男性恶性肿瘤之一。前列腺癌的发病特点，患者发病与地域和种族相关。北京、上海、广州等发达城市的调查数据显示，2009年前列腺癌的发病率，分别达到19.3/10 万、32.23/10万和 17.53/10万，上海市区2011年更是达到36.67/10万，这个数字比1984年增长20倍，而且连续8年居男性所有恶性肿瘤第5位，发病率已超越日本，与新加坡的发病率大致持平。为此，我们特地采访了上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科李文智医生

李文智，上海交通大学博士后，复旦大学临床医学博士。职位：上海交大九院泌尿外科肿瘤和微创组组长，亚专科负责人，主治医师。师从国家名医王忠教授。任中华医学会泌尿外科分会CUA青年委员会微创学组委员，第四届上海中西医结合学会泌尿男科专委会青年委员，第六届上海市中医药学会男科分会委员，上海市中西医结合学会第四届泌尿男科专业委员会肿瘤学组委员，《泌尿外科杂志(电子版)》第四届编委、特邀审稿专家，人卫版《吴阶平泌尿外科学》肾上腺疾病章节编委，中国发明协会会员。医疗专长为泌尿系肿瘤临床及基础研究和微创腹腔镜技术的改良与应用，前列腺癌的早期诊断和综合治疗，泌尿系结石和前列腺增生的腔内手术治疗。原创研究包括：“膜”术师解剖学和手术学理念的提出、研究和发展；SNPH技术在泌尿系肿瘤微创手术中应用；膀胱尿道吻合器研制。入选第32期中国泌尿外科将才工程，2018年赴美国南加州大学凯克医学中心(Keck School of Medicine of USC)研修，2018年参加亚洲泌尿外科培训教育集团(AUSTEG)香港站高级研修班，2019年赴美国泌尿外科排名第一的克利夫兰医学中心(Cleveland Clinic)作访问学者。多次参加国际国内泌尿外科年会并作分会发言，发表SCI论文26篇。获得国家实用新型专利3项、外观设计专利1项，主持上海市科委生物医药领域重大项目和上海交通大学多学科交叉培育(转化)项目。曾获上海市优秀毕业生和光华奖学金，获2015年上海市泌尿外科中青年医师优秀论文评比一等奖、第四届上海中西医结合泌尿男科论文大赛二等奖、超能前锋前列腺癌大赛半决赛优胜奖、浦江U星优胜奖，2018年交大九院年度优秀员工，扁鹊医师团成员。

记者：我国的前列腺癌发病率状况如何？

李医师：中国2015年新发前列腺癌病例60300人，新增前列腺癌死亡人数26600人，依据2017年2月国家癌症中心发布的最新癌症数据，前列腺癌发病率随城市化发展程度逐渐上升，大城市发病率17-26/10万（居大城市男性癌症发病率第五位），中等城市8.51/10万，小城市小于5/10万，大城市发病率几乎是小城市的4倍。上海前列腺癌已经位列男性常见肿瘤第五位、泌尿系统肿瘤第一位。

世界权威癌症统计的权威统计文章表明，美国2017年新发前列腺癌病例161360人，占男性恶性肿瘤发病率第一位（19%），新增前列腺癌死亡人数26730人，占男性恶性肿瘤死亡率第三位（8%）。

记者：导致前列腺癌的因素是什么？

李医师：导致前列腺癌的因素不外乎年龄、家族史、人种、前列腺内出现细胞异常改变、饮食和雄性激素水平等。

年龄：前列腺癌在小于45岁的男性中非常少见，但随着年龄增大，前列腺癌的发病率急剧升高。在40岁以后年龄每增加10岁，前列腺癌的发病率就几乎翻倍。

家族史：当家族中有直系男性家属患前列腺癌时，该家族中男性发病率明显增高。

人种：前列腺癌在非洲裔美国人中的发病率最高。中国人与美国黑人之间约相差100倍。

前列腺内出现细胞异常改变：患有前列腺高级别上皮内瘤变的男性，其前列腺癌的发生率明显升高。

饮食：经常摄入含有高动物脂肪食物的男性也是前列腺癌的易发人群，因为这些食物中含有较多的饱和脂肪酸。

雄激素水平：雄激素是前列腺癌发生的必要因素，但其浓度与发病率并无明确关联，还与受体水平影响有关。

记者：前列腺癌的早期症状有哪些？

李医师：早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤阻塞尿道或侵犯膀胱颈时，则会发生下尿路症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁等。当骨转移时，就会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫等症状，甚至导致下肢瘫痪。一旦出现骨痛或者骨折时，可能是因为前列腺癌已经转移到骨。同时，出现疲劳，体重减轻，全身疼痛，可能已经是晚期进展性前列腺癌。另外，

出现腿部肿胀，可能是因为已经发生淋巴结转移，淋巴结肿大，压迫血管所致。

记者：前列腺癌诊断有哪些方法？

李医师：前列腺癌诊断方法有：直肠指检、前列腺特异性抗原检查、经直肠超声检查等。

直肠指检（DRE）：正常前列腺：大小约4×3cm，中央沟存在，质地柔软，无结节。前列腺癌：前列腺增大，不对称，质地硬，有结节，可与精囊等粘连。

前列腺特异性抗原检查（PSA）:美国泌尿外科学会建议：50岁以上男性每年应接受例行的PSA检测和直肠指诊。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。

PSA 筛查应在高危人群中进行，筛查时机并不是越早越好，对45岁以上有下尿路症状（尿频、尿急、排尿困难）的男性进行常规PSA检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从 45岁开始定期检查和随访。对直肠指检异常、有临床症状（如骨痛等）或影像学检查异常的男性应进行PSA检查

经直肠超声检查（TRUS）：TRUS典型的前列腺癌征象是外周带的低回声结节，可以判断肿瘤体积大小。

记者：目前临床采取何种有效的方法治疗前列腺癌？

李医师：临床可采取等待观察、放疗、化疗、手术、根治性手术后 + 辅助内分泌治疗等。

等待观察治疗：观察等待即在前列腺癌确诊后暂时不予任何处理，仅密切观察疾病变化，当疾病进展时再进行治疗，可以达到最佳治疗效果。这首先适应低危前列腺癌患者。其次是晚期前列腺癌患者，仅限于因治疗伴随的并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。治疗前须让患者知情，了解并接受肿瘤局部进展和转移的危险，并接受密切的随访。

放疗：放射性治疗是前列腺癌重要的治疗方法之一，适用于各期的前列腺癌患者。

手术：根治性前列腺切除术是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。主要术式有：腹腔镜根治术和开放性根治术。

根治性手术后 + 辅助内分泌治疗：前列腺癌的辅助内分泌治疗是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后，辅以内分泌治疗。辅助治疗的目的：治疗切缘残余病灶；减少残余阳性淋巴结和微小转移病灶；提高长期存活率。

如75岁的孟姓患者，2009年初因血PSA升高到九院泌尿外科行磁共振检查提示前列腺占位，肿瘤侵犯精囊。遂进一步行前列腺穿刺活检术，术后病理示前列腺癌。临床评估为局部进展性前列腺癌。患者虽高龄，且临床分期较晚，但无高血压、糖尿病等基础疾病，全麻后行腹腔镜下前列腺癌根治术。术后抗炎、补液、止血积极对症治疗后恢复顺利，康复出院。术后给予辅助内分泌治疗，定期门诊随访，PSA逐渐降至0.01ng/ml，且相对平稳，目前控尿好，恢复正常生活。

内分泌治疗：降低体内雄激素浓度，通过抑制睾丸来源的雄激素的产生以及阻断肾上腺来源的雄激素。主要是抑制睾酮分泌； 阻断雄激素与雄激素受体的结合。

如69岁毛姓患者2016年12月初因血PSA升高，遂于九院泌尿外科行前列腺穿刺活检术，术后病理提示前列腺癌。患者接受内分泌治疗，半年后患者复查，骨扫描结果示：骨转移较前明显减轻。目前患者继续内分泌治疗，并在严密监测中。

化疗：化疗是去势抵抗性前列腺癌的重要治疗手段。化疗可以延长去势抵抗性前列腺癌患者的生存时间，控制疼痛，减轻乏力，提高生活质量。

如65岁王姓患者2015年6月初因体检发现血PSA升高，遂于九院泌尿外科行进一步检查。前列腺穿刺活检病理提示前列腺癌，并有骨盆、十二肋骨等多发转移。泌尿外科专家建议进行内分泌治疗，患者接受。治疗初期效果尚可，患者血PSA降低，但又有反弹，血清睾酮达到去势水平。我们考虑去势抵抗性前列腺癌，对他进行化疗，患者血PSA显著降低，且相对平稳，生活质量有了明显提高。

记者：日常生活中如何预防前列腺癌？

李医师：预防前列腺癌一定要建立良好的生活习惯。如保持合适的体重；选择以植物为主的饮食，多吃蔬菜、大豆、全麦面包，限制脂肪的摄入；不吃垃圾食品；不吸烟，不喝酒；坚持体育锻炼，选择适合自身的运动项目等。

尤其要强调低脂饮食。因为高脂饮食可以增加前列腺癌的发病率，同时会升高体内雄激素；避免进食油炸和油煎食物。

记者：有专家说前列腺癌的筛查诊断过程中存在过度检查筛查的情况？ 

李医师：这种说法源自几年前美国的一位专家的论点。基于前列腺癌的高发病率，美国在十多年前就开始采取了一系列的普查措施，对中老年男性进行筛选诊断，对可疑病例积极采用穿刺活检乃至重复穿刺的等筛查措施，使得美国早期前列腺癌的检出率达三分之二，及时的诊断和治疗大大提高了前列腺癌的十年生存率。在这种情况下，有专家认为在中老年男性中普遍进行筛查过程中浪费了大量财力物力，消耗了医疗资源，还有“宁可错杀一千，不要漏掉一个”之嫌，但这种观点并没有得到学术界的认可和赞同。而恰恰相反的是，中国的早期前列腺癌检出率不到三分之一，发现时往往是中晚期居多，错失了手术机会，导致这种情况的主要原因是市民对前列腺癌这种疾病的认识不够，没有主动进行体检和化验检出，即使发现PSA升高，也找借口或假想患癌症都是其他人的事，自己身体好，不会得癌症。还有甚者，医生已经郑重提醒需要穿刺活检明确诊断的一些高危病人，仍找理由拒绝穿刺活检，自身感觉好就不会是癌。错过了及时的诊断和治疗。