膝关节置换返修适应症及指证

广东省中医院骨科许树柴

膝关节返修可分几个阶段:术前准备,术中技术,术后治疗与康复等,我们也按此顺序进行论述。为避免重复我们建议读者阅读髋关节返修文献。

尽管膝关节返修的假体有不同的固定方法,我在本文推荐的是骨水泥固定方法。

术前计划

不同的诊断

全膝置换术后病人主诉疼痛时，医生应该明确导致疼痛的原因,是由骨、植入假体、关节周围软组织、膝周神经或者由其他区域失常所引起的。

由内固定物和骨所导致的疼痛通常是其中之一或两者都松动所致，非限制型假体常常会出现胫骨疼痛，而后方稳定型假体常常会导致股骨疼痛。非骨水泥型假体松动包括生物力学固定的失败和继发性松动，无症状的假体松动较少见。即使是生物力学固定，带有髓腔柄的非骨水泥半限制型膝关节假体的患者也会出现疼痛，但这种情况的发生没有非骨水泥型全髋关节置换频繁。非限制型假体置换的失败不是因为松动的缘故，而是因为韧带无力和／或韧带受力过度导致该区域疼痛。

行髌股关节置换者，该区域疼痛多是髌骨假体松动或骨折的征象；髌股关节没有置换的，关节炎或许是疼痛的原因。但是，即使有放射学改变，也通常不会产生疼痛或极少发生疼痛。髌骨表面未被清理修整的病例也有可能疼痛。疼痛的其他原因还有假体设计、植入的假体不匹配等。髌股关节相对前移或屈曲轴线前移会引起髌骨侧方移动时疼痛。

尽管疼痛会引起骨质承受异常的压力和软组织紧张，股骨与胫骨假体半脱位主要引起感觉不稳。各种各样的因素会导致半脱位，包括：

－植入非限制型假体后，韧带与关节囊力量不足；

－重建的关节囊、侧副韧带及关节周围肌肉力量不足或者植入半限制型全膝假体材料缺陷；

－全限制型假体植入后材料缺陷。

后稳定型假体的股骨或胫骨骨折，通常靠近股骨柄末端骨折；金属假体部分骨折如假体柄、髁假体、关节连接装置可能是骨与假体引起疼痛的根源。

与软组织改变有关的疼痛或许是瘢痕、筋膜裂口或者腱鞘炎的结果；不恰当的安装技术或植入不够稳定的假体，引起无力的肌肉过度紧张，会产生非生理性压力，因而导致疼痛。

异位骨化也可发生，但很少；全膝置换后可能会出现与交感神经营养不良反射（Sudeck创伤后反射性萎缩）相类似的症状。

周围神经局部改变是引起疼痛的几个主要原因之一，隐神经髌下支（或股皮神经的前分支，较少见的）可能在以前的手术中切断，并形成神经瘤；也可以是周围神经被前次手术的瘢痕所卡压。这会损害髌前和髌下区域的感觉并出现Tinel征阳性。疼痛区域局部麻醉后会减少疼痛，常见的腓总神经损伤也可以出现疼痛。

身体其他部位，尤其是躯体的近端失常引起的疼痛会影响膝关节。有时疼痛由髋关节炎或髋关节置换手术失败所导致，由髋关节置换后产生的疼痛症状，也可归因于骶髂关节和腰椎，通过髋关节供养皮肤和膝关节以下平面感觉的神经可能在前次髋部手术中受损，产生膝关节疼痛。这包括股神经及其分支、隐神经、闭孔神经和骶神经等。

每个膝关节外科医生都会碰到膝关节难题，表现为病人与内科医生都难以描述、难以定位的持久疼痛，。这样的疼痛或许在第一次手术之前就已经存在，手术及翻修后疼痛依旧，甚至关节僵硬后仍持续疼痛。这样的病人经常会经历有心身异常。膝关节比髋关节更易受心身问题的影响。然而，这种怀疑的客观证据很难找到，这种假定的诊断只适合缺乏肯定结论的患者。

和髋关节一样，假体周围感染可以是急性的，也可以是慢性的。慢性感染可包括不典型疼痛或根本不痛，其他感染的典型特征可能没有。

全膝关节置换翻修的主要原因包括：

－假体之一或两者都有无菌性松动；

－股骨与胫骨间半脱位或不稳定；

－畸形；

－聚乙烯安装后异常增加的摩擦力和塑料畸形，这通常是半脱位或畸形后过度负重的后遗症，通常在负重面过小，特别是关节面不匹配的情况下发生；

－金属部件疲劳骨折；

－股骨与胫骨骨折，不适合行内固定；

－髌股关节前移造成髌股关节疼痛（无论髌骨未被置换，部分或全部置换）；

－肢体活动受限，按摩手法无法解除，关节活动受限，只有再次胫骨截骨术解决；

－膝过伸时,令患者不安；

－假体周围感染，冲洗术无法控制感染，需要一期或二期翻修来置换假体。

不包括假体置换的翻修有：

－第二次半髌骨切除或全髌骨切除；

－假体置换后无需置换髌骨的手术，诸如骨赘切除、钻孔、软骨打磨；

－髌骨外侧支持带的再次松解；

- 手法松解;

－滑囊的再次切除；（髌骨弹响综合症的机理及手术清理术）

－髌下神经瘤的切除与其他神经的处理；

－去除异位骨化；

－破损假体部分的替换；

－放置冲洗装置,试图控制急性假体周围感染，或者控制败血症。

实验室检查评估，血制品的控制，放射学评估

除标准的术前检查以外，全膝关节翻修术要求生物学微观检验，血制品的控制和某些放射学检查。

关节镜检查在首次全膝关节置换术前很重要，决定是否具有置换或截骨术的适应证，以及翻修的必要性。在全膝置换翻修中，关节镜并不扮演重要角色，在多数情况下，关节镜在怀疑假体周围感染，而关节穿刺术不能肯定的情况下，取活检是有价值的。

如果创伤骨科/关节外科/肢体矫形的疑难手术病例需要提供咨询,可发到：xushuchai008@126.com