继发性闭经伴不孕治疗失败后自然妊娠1例

2019-05-04，初诊
主诉：闭经3年。
病史：外院内分泌检查提示低性腺性闭经。曾用克龄蒙2个月（有月经），补佳乐2个月（有月经），优思明7个月有月经）。
月经史：5/30天，曾有经后淋漓不尽。末次月经2019.4.22（OCO后）
妊娠史：2012.人流（选择性）
既往史：2016开始.不避孕，不孕。
体格检查:外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，稍小，双侧附件正常，乳腺发育正常。
辅助检查：TVS:子宫后位，大小6.1x4.4x3.0cm，形态规则，宫壁回声欠均质。
子宫内膜厚约0.4cm，回声欠均质。左卵巢:2.3x0.8cm，内见0.7*0.5cm囊泡回声。右卵巢:2.6x1.3cm，内见0.6x0.5cm囊泡回声。
诊断：继发性不孕，继发性闭经，低促性腺性闭经
诊疗意见：补佳乐1片，后半周加黄体酮，2019.5.24.两药同时停。
2019-05-30，复诊。
2019.5.4.补佳乐1片，后半周加黄体酮。
2019.5.25.内膜厚约0.4cm，回声欠均质。左卵巢:2.9*1.4cm。
右卵巢:2.9*1.2cm。双侧卵巢均未见优势卵泡，较大者位于右侧，大小约0.8*0.5cm。
末次月经：2019.5.28.经量不多。
诊疗意见:
雌孕激素序贯治疗（补佳乐1毫克1/天，益玛欣200毫克/天，芬吗通1/10，置阴道）。
外周染色体检查。
2019-06-29，复诊
2019.6.23.TVS：内膜厚约0.7cm，左卵巢:2.5x1.1cm，
右卵巢:3.4x1.2cm。
末次月经2019.6.24.
诊疗意见:
1、来曲唑，2.5mg，口服，QD，5天
2、芬吗通（1/10）1片
3、月经第13天，超声测卵泡和内膜厚度。
2019-07-06，复诊
末次月经2019.6.24.
2019.6.29来曲唑，2.5mg，口服，QD.5天
2019.6.29.芬吗通1片
2019.7.6月经第13天，B超内膜厚约0.5cm回声欠均质。左卵巢:2.7*0.7cm。右卵巢:2.0*1.0cm。双侧卵巢均未见优势卵泡。
诊疗意见:观察，下次复查性腺六项加AMH。
2019-08-07，复诊
末次月经2019.7.31
2019.8.3.性腺六项：LH：0.29；FSH：2.88；E2：＜10；T：0.06；P：0.53；PRL：233.6
诊疗意见:
麒麟丸，6g，口服，TID
补佳乐，1mg，口服，QD,
氯米芬，100mg，口服，QD
2019-08-21，复诊
末次月经2019.8.1.
麒麟丸，6g，口服，TID
2019.8.7
补佳乐，1mg，口服，QD。
2019.8.7.氯米芬100mg，口服，QD
2019.8.14
月经第14天，内膜0.6，左卵巢1.8*1.0；右卵巢2.8*1.2，双侧卵巢均未见优势卵泡
诊疗意见:
尿促性素，37.5单位，肌肉注射，QD，2天。
2019-08-24，复诊
2019.8.1.末次月经
2019.8.7.补佳乐，lmg，QD
2019.8.7.氯米芬，100mg，QD，5天。
2019.8.21.尿促性素，37.5单位，肌肉注射，QD，2天，2019.8.24.子宫内膜厚约0.7cm，左卵巢:2.3x14cm，内见大小约1.1x0.8cm囊泡。
诊疗意见:
益玛欣，100mg，口服，TID；补佳乐，lmg，口服，QD。
2019-09-07，复诊
2019.8.1.末次月经
2019.8.7.补佳乐，lmg，QD
2019.8.7.氯米芬，100mg，QD,5天
2019.8.21.尿促性素，37.5单位，肌肉注射，QD，2天2019.8.24.内膜厚约0.7cm，左卵巢:2.3x1.4cm，内见大小约1.1x0.8cm囊泡。
益玛欣，100mg，口服，TID,3盒；补佳乐，lmg，口服，QD,
停药1.5天，2019.9.5月经来潮，
诊疗意见:
下个周期，尿促性素，37.5单位，QOD，2次；75单位，QOD，2次。
2019-09-16，复诊
2019.9.5.末次月经
2019.9.7.尿促性素，37.5单位，QOD
2019.9.13.尿促性素，75单位，QOD
2019.9.14.内膜厚约0.4cm，回声均质。左卵巢:2.9*1.4cm。右卵巢:2.9*1.2cm。双侧卵巢均未见优势泡较大者位于右侧大小约0.8*0.5cm。
诊疗意见:
补佳乐，1mg，口服，QD；
2.尿促性素，75单位，肌肉注射，QD,x2次
3.麒麟丸，6g，口服，TID复查彩超。
2019.9.21.复诊
2019/9/16
内膜厚约0.5cm，回声欠均质。左卵单:3.0x1.4cmo右卵巢:2.9x1.3cm。双侧卵巢内探及数个小囊泡，右侧较大者1.0x0.7cm，左侧较大者0.8x0.6cm。
2019/9/18
内膜厚约0.7cm，回声欠均质。左卵巢:3.1x1.3cm，右卵巢:2.8x1.3cm双侧卵单内探及数个小囊泡，右侧较大者1.1x0.8cm，左侧较大者0.8x0.6cm。
2019/9/21
子宫内膜厚约0.7cm，回声欠均质。左卵巢:3.1*1.8cmo右卵巢:3.1*1.5cm。双侧卵巢内探及数个细小囊泡，右侧较大者约1.1*0.7cm，左侧较大者约0.8*0.6cm。
诊疗意见：建议生殖科就诊。
2021-06-29，复诊
主诉:IVF-ET后18天（HMG2支QD。取9个卵子，受精，培养成功一个胚囊。
），阴道流血1天
简要病史::2021-6-11外院行IVF-ET,近1天阴道流血，量少,色鲜红,无头晕,无恶心、呕吐,无肛门坠胀感。
彩超:宫腔内见囊性回声，大小约0.6x0.2x03cm，周边回声似有增强，囊内见中等回声大小约0.15x0.1cm，未见明显血流信号。宫腔内近右侧宫角部探及液性回声，范围约1.0x0.2x0.4cm，透声差。
诊断:IVF-ET后，稽留流产?
诊疗意见:2天后复查，如阴道流血大于月经量，腹痛等不适及时复诊。
2021-07-20
主诉:自然流产后20天。
简要病史:试管婴儿自然流产后，无阴道流血。2021-7-18.β-HCG10.68mIU/mL↑:
超声：宫腔内近右侧宫角处探及范围约0.8x0.4cm不均质回声，边界不清，其内及边缘探及血流信号。
诊断:自然流产后
诊疗意见:达芙通，10mg，口服，BID
月经后复查，异常随诊。
2021-08-25，复诊
主诉：自然流产后月经干净后复查
辅助检查:超声内膜厚约0.6cm，回声欠均质。右侧宫角局部回声偏强，范围约0.4x03cm，其内未见
明显血流信号。阝-HCG0.57mIU/mL
诊断:自然流产
诊疗意见:
1.B-HCG
2.彩色超声
3.建议住院宫腔镜检查或继续药物治疗
4.芬吗通自备月经后复查异常随诊
2021-11-21，复诊
试管婴儿自然流产后，要求腔镜治疗。
诊疗意见:解释病情，建议观察。
2022-01-30
主诉：要求促排卵治疗
诊断:继发性不孕症
诊疗意见:
1.来曲唑，2片/天，5天。
2.5天后，HMG2支/天，(第7天，超声测排卵)
3.芬吗通1/10，白片，1片/天
4.坤泰胶囊，2g，口服，TID
2022-03-04复诊
前次月经：2022.1.18.(芬吗通)
末次月经：2022.2.20(芬吗通）
诊疗意见:芬吗通白加灰，各一片，共14片。
2020.05.01复诊
复查超声：内膜厚约0.5cm，回声欠均质。左卵巢:29x1.2cm。右卵巢:24x16cm。双侧卵巢内均探及多个小囊泡，右侧大者07x05cm，左侧大者1.0x0.5cm。
治疗意见:芬吗通白加灰，各一片，共14片。异常随诊。
2022-06-26，复诊
主诉:发现HCG升高
末次月经：2022.04.17
2022.6.21
HCG503，P21.84
2022.06.26
HCG6082,P18.90。
诊断:早期妊娠
诊疗意见
1.达芙通，10mg，口服，BID
2..达芙通，10mg，口服，Q8H
3.1-2周门诊复查，如有腹痛、阴道流血，随时就诊;
4.补充叶酸。
2022-07-02，复诊
2022.6.26，超声检查结果：宫腔内探及妊娠囊，大小0.7x0.3x0.5cm，符合5周+0天，内未见明显胎芽及原始心管搏动。
诊断:早孕
诊疗意见:
1.继用地屈孕酮
2.黄体酮，20mg，肌肉注射，QD
3.安琪坦，100mg，入阴道，12小时一次。
2022-07-06，复诊。
稍有恶心，无阴道流血，无腹痛
2022.7.1.
P:13.32ng/mL;
β-HCG：27647.00mIU/mL;2022.7.2.
治疗意见：同前
2022.7.6.复诊
P:36.67ng/mL;.
E2：340.25pg/ml;
β-HCG:75818.00mIU/mL;
诊疗意见：继前治疗。
2022-07-13，复诊
停经7周+3天
7月13日
P：＞40
HCG：164542
E2：578.36
治疗意见：治疗同前
2022-7-17，复诊
P：>40.00
E2：785.00
B-HCG：225741.00
超声检查：宫腔内探及妊娠囊，内见胎静。长约1.7c，符合8周+2天，可及原始胎心管。
治疗意见：
停止黄体酮肌肉注射，继续应用地屈孕酮和安琪坦。

后记
        首先，这个病例的诊断应该是正确的。
1.正常月经建立后月经停止6个月，即可诊断为继发性闭经；
2.闭经病人，化验性激素，FSH＜5U/L，LH＜5U/L，即可诊断为低促性腺性闭经；
3.既往有过怀孕，之后未避孕1年不孕，即可诊断为继发性不孕。
对继发性闭经，继发性不孕，给予调经促排卵治疗，原则上是正确的。
1.对继发性闭经病人，给予雌激素和孕激素促进月经来潮，是正确的。
2.病人有生育要求，给予来曲唑、氯米芬促排卵，在卵泡生长障碍，给予尿促激素促排卵，绒促性素促排卵，是常规的治疗方法。
3.内膜厚度不够，给予芬吗通促进子宫内膜生长，也是有效的。
4.当上述治疗，仍未能妊娠的情况下，建议试管助孕，应该是合理的。
后来，病人停止了所有治疗，却在不知不觉中自然妊娠了。复习病史，病人曾经有过自然妊娠，试管助孕，也是一次成功，这说明，病人并不是特别难怀孕。病人继发性闭经，继发性不孕的可能原因是精神因素。在长达三年多的求子就医过程中，病人耗费了巨大精力与体力。一旦放弃努力，释放压力，精神得到了彻底的放松，神经内分泌得到了很好的调整，下丘脑-脑垂体-卵巢轴恢复反馈与负反馈功能，卵巢恢复正常排卵，月经规律，自然妊娠。
通过这个病例，在不孕症的诊疗工作中，了解病人的精神压力，适当做一些解释工作，会有助于病人自然受孕。
停止不孕的检查与治疗后，自然妊娠，这不是第一例，也不会是最后一例。病人避免过度就医，医生避免过度诊疗，需要双方的共同努力。
做一个不就医的病人，有时很难；做一个不开药的医生，有时也难。