【门诊实录】原发性三叉神经痛与带状疱疹三叉神经痛临床诊疗

　　今日上午，从青海慕名而来的王女士早早就等在了姜海涛教授门诊，65岁的王女士讲述“最近一个月右侧下颌部位出现剧烈的疼痛，就像电击、刀割一样，有时一天疼7-8次，吃了各种药都无法止痛，每天吃饭、睡眠都受到严重的影响，真的是苦不堪言，想要寻求能够止痛的治疗方法”。

　　姜海涛教授介绍：通过对王女士的病情了解，她是常见的带状疱疹后遗留的三叉神经痛问题，这部分患者症状与原发性三叉神经痛的症状相似，都是会出现烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样的疼痛，但是两者的临床致病因素、诊断、治疗与预后是不同的，因此，治疗前应该与原发性三叉神经痛进行鉴别，建议王女士除了用药可以试行伽玛刀、神经阻滞治疗，达到止痛的目的。

　　如何区分原发性三叉神经痛与带状疱疹三叉神经痛？

　　一、临床发病机制：

　　原发性三叉神经痛：原发性三叉神经痛的发病机制学术界主要倾向于神经血管压迫学说，是目前较为公认的一种学说，同时也是进行显微血管减压术（microvascular decompression,MVD）的基础。约80%~90%的三叉神经痛是由神经血管压迫（neurovascular compression，NVC）所致。

　　带状疱疹三叉神经痛：带状疱疹三叉神经痛的病因，是三叉神经的半月神经节或某一分支受带状疱疹病毒感染而引起一种疾病。好发于正在接受放射治疗或免疫制剂治疗的患者，以及全身抵抗力低下的患者。约10-15%的带状疱疹患者会出现神经痛现象，但在40岁以下患者中并不常见，在60岁以上的患者中的发生率则超过50%。

　　二、临床发病特点：

　　原发性三叉神经痛：

　　（1）疼痛性质：无先兆的骤然闪电样发作，呈刀割、烧灼、针刺或电击样，可有流泪、流涎、面部抽搐等伴随动作，常以手掌紧按面部或用力揉搓，长期可造成患侧面部皮肤粗糙、增厚，眉毛脱落、稀少。

　　（2）疼痛部位：仅限于三叉神经分布区，多为单侧，以右侧为多，最常见于第Ⅱ、Ⅲ支分布区内，其次为单纯第Ⅱ或Ⅲ支，3支同时受累者少见，单纯第Ⅰ支受累者亦少见。

　　（3）疼痛持续时间：每次发作历时1～2分钟后骤然停止，以白天为主，夜间减少。

　　（4）发作频率：间歇性发作，可自行缓解，自然间歇期可达数月至数年；随病程延长发作频率增加，疼痛程度加重，自然间歇期缩短，甚至终日发作。

　　（5）疼痛触发点：半数以上可有“触发点”或“扳机点”，常位于上唇、鼻翼、口角、门犬齿、上腭、颊黏膜等处；面部的机械性刺激，如谈话、进食、洗脸、刷牙或风吹等可引起发作。

　　（6）不典型三叉神经痛：持续性疼痛基础上，有阵发性加重，也可以表现为阵发性麻木，无“扳机点”。非手术禁忌，但疗效较典型三叉神经痛者差。

　　带状疱疹三叉神经痛：

　　疼痛性质：疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。

　　疼痛特征：

　　①自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。

　　②痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。

　　③痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。

　　④感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。

　　病程：30%-50%患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。

　　带状疱疹三叉神经痛常发生于三叉神经之第一支（眼神经），分布于头皮前额与上睑的皮肤，偶尔也会侵犯第二支（上颌上睑）第三支（下颌）分布于下眼睑、鼻翼、颧颊部及上唇的皮肤，耳屏前、下颌及下唇的粘膜和皮肤，以面部中线为界，一般仅累及患侧。

　　三、临床诊断

　　原发性三叉神经痛：病史、影像学（颅神经显像）明确三叉神经与血管是否存在压迫，是显微血管减压手术治疗的重要指征。

　　原发性三叉神经痛

　　带状疱疹三叉神经痛：

　　1.抗原检测：查疱疹基底细胞刮片或疱疹液中的抗原，可以直接做出诊断。

　　2.辅助检查

　　CT和MRI影像学检查有助于明确引起继发性/原发性三叉神经痛的性质；颅神经显像助于明确三叉神经痛的微血管压迫病因。

　　四、治疗及预后

　　原发性三叉神经痛：止痛的方法很多，有药物（卡马西平等抗癫痫类的药物）、伽玛刀、射频、球囊压迫……，但是这些方法只能控制疼痛，容易复发、无法根治。由于病因是由于颅内责任血管发生骑跨导致，因此还需要利用外科方法分离被压迫的三叉神经、血管及其与神经根之间的粘连，并垫以适当大小的Teflon彻底减压后，才能达到根治的目的，目前85%以上的患者可达到治愈。

　　术后面部疼痛症状就会消失，术后1周内出院，彻底恢复正常。但是根据临床患者资料显示，也有部分患者会出现延迟治愈的现象，这部分患者术后症状会存在，随着时间的推移症状会逐渐消失。

　　带状疱疹三叉神经痛：病程经过长短不一，可在疱疹消退后持续数日、数月乃至数年会缓解，带状疱疹后遗痛持续时间长短不一，在部分患者中，持续时间会相对较长。有报道证实，部分患者会在皮疹愈合后持续数年，短则1~2年，长则甚至几十年

　　目前尚没有特别有效的治疗方式，对于已经确诊的PHN患者，多模式的干预方式往往是良好预后的必备条件，治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。

　　目前治疗方法有药物、神经阻滞、选择性神经毁损等治疗方法。

　　带状疱疹后遗神经痛及三叉神经痛都是疼痛非常剧烈的疾病，会导致社会心理方面的负担，并降低患者的生活质量。更好地理解这两种疾病的病理过程可以帮助提高治疗方法的有效率。