不明原因胸痛胸闷，原是惊恐发作

作为一名从医20多年的心血管医生，挽救了成千上万的心脏病患者，其中有一类患者的病情让我印象尤其深刻，对他们的诊断和治疗，需要像福尔摩斯探案，通过观察和演绎推理和医学知识，将看起来毫无关系、无法解释的症状归类解析，从而判断出患者的主要问题是什么，应该怎么治疗。这一类患者常常变现为如下两类情况：一种情况是，患者有一种或几种心脏病的症状，反复看病，但就是没有发现心脏问题；另一种情况是，患者确实有心脏病，经过治疗各项指标已经恢复正常了，仍然有很多的心脏病症状，甚至影响日常的工作和生活。用患者的话说，“我发病时感觉都快要死了，怎么就查不出问题呢”。那么他们究竟是什么疾病呢。请看3个来自我的双心门诊的故事。北京大学人民医院心血管内科丁荣晶

病例一

患者：男，33岁，公司老板，身高175cm，体重75kg

他是一个事业上很成功的人，年轻有为，有自己的公司。按理说应该是春风得意，但近3年他被心脏病折磨得痛苦不堪，心脏病好像恶魔附身，怎么都摆脱不了。

病史：要从2007年的一件突发事件说起，那年初，他与朋友一起吃饭时，朋友猝死在餐桌上。而这个朋友的年龄仅仅比他大一岁，平时身体很好，从来没有说过哪儿不舒服。在2009年又有一位男性朋友年仅31岁因心肌梗死去世，他与这位故友在事出前几天还一起吃过饭，之后其听说故友突然猝死在家中。上述这两件事对他的打击沉重，其原本就感觉自身心脏有问题，影响之下心理压力更大了。患者在2008年发现血压突然升高，最高达180/100mmHg，于2008年下半年开始出现胸闷症状，病情发作与活动无直接关系，而活动量稍大时，胸闷症状出现更频繁。胸闷发作时，多次到医院做心电图，有时提示为T波轻度改变，无ST段改变，大部分时间心电图正常。每次症状发作时间均在下午4-5点钟或晚上。有时候患者自己能通过听音乐等放松的方法进行缓解，貌似转移注意力就忘记胸闷了。在3年间，他做了3次运动试验、冠状动脉CT和冠状动脉造影，均正常。但是，患者仍不放心，接连在北京三家大医院、上海几家大医院和深圳某大医院反复看过多次，甚至还去日本看过。大部分医院医生给的诊断是心脏正常，个别医生诊断不排除早期冠心病。医生建议他减肥、运动、戒烟酒、积极降压治疗。即使如此，患者依旧认为胸闷症状病出有因，极有可能是没检查出来，极易将身体的任何不适症状与心脏相联系，如乏力、头晕和睡眠有时差等。为了减少去医院就诊的麻烦，他投资了一家医院，将自己的办公室设在心电图室旁边，每次外出活动或办事时其要先做心电图确认后才能放心。而每次胸闷发作，他不做心电图的话，症状不会得到缓解。如今患者非常痛苦，精力明显下降。原本可以登上泰山的他，现在走路稍快些就胸闷气喘。

既往史：患者既往身体健康。2008年发现其高血压、高血脂、无糖尿病。父母体健，无高血压家族史和冠心病家族史。患者曾经吸烟及饮酒，现已戒。患者是公司经营者，工作较劳累，压力偏大，但自我感觉能够应付。家庭生活幸福美满，其家人反映，患者平时脾气很好，但犯病后会出现脾气急躁，不愿意单独出差。

诊断治疗：根据患者的病史、焦虑抑郁自评量表和半定式访谈，诊断其为惊恐发作。给予抗焦虑药物黛力新1片日二次口服和罗拉0.5mg日二次口服。半个月后，患者的症状完全缓解。

病例二

患者：男性，40岁，公司经理。

病史：患者于2006年1月因工作劳累、熬夜和喝酒，出现心悸、气短和乏力，其到医院检查有房性早搏。患者对该疾病不甚了解，自以为得了很严重的心脏病，感到非常紧张。他在2006年反复住院两次，经过倍他乐克和XX益心口服液治疗后，病情好转。2个月后，患者在某次熬夜喝酒后的夜间睡眠病情发作，突然觉得心悸、胸闷和憋气，继而惊醒，有濒死感、恐惧感、四肢发麻无力及呼吸困难，这种状态持续了大概10分钟，坐起后逐渐缓解。第二天仍感到全身乏力，他到医院检查做了心电图和胸片，未见异常。自此以后，患者的上述症状反复发作，时间都在夜间，经常呼叫救护车，且每次到医院做心电图皆无异常。后来患者做了多次24小时动态心电图，终于捕获到发病时的心电图，为短阵房性心动过速，心室率为120次，仅持续30秒钟即恢复正常心率。但是，在恢复正常心率后，患者仍感到心悸、胸闷、头晕和恐惧。因为这个早搏问题，他夜间不敢一个人睡觉。之前有几次打球后出现心悸症状，患者也不敢进行打球、游泳等运动了。为此，他去过北京几家知名医院，服用过阿替罗尔，病情有所好转。然而他觉得并不稳定，说不定什么时候又会发作。患者每天都很紧张，一直请假病休。

既往史：高血压病3年。曾吸烟（20支/日），现已戒烟三年。少量饮酒。

诊断治疗：经诊断，认为患者存在房性早搏伴惊恐发作。给予抗心律失常药物，同时服用抗焦虑药物黛力新1片日二次口服。两周后复诊，症状已明显减轻。坚持服用抗焦虑药物半年后，偶有心悸发作，但是已没有之前的恐惧感和濒死感。

病例三

患者：女性，64岁，退休状态，知识分子。

病史：在2008年某天睡前饮用了大量浓茶，患者在睡眠中突发严重心悸、胸闷、头晕和出大汗，同时出现手脚冰凉、面色苍白和全身乏力。到医院急诊进行检查心电图，患者被诊断为窦性心动过速，而后其又检查了血电解质、甲状腺功能、血常规和超声心动图等，除了心脏病和心脏外病因，其余都正常。第二天，患者又出现腹泻腹痛症状，晚上时感到心悸和全身乏力。考虑到患者平素对茶敏感，推测该症状与当日喝浓茶有关。从此以后，患者经常在夜间发生心悸、胸闷和出汗，每次到医院检查心电图显示无异常，睡眠因此变差。经过中医治疗调节，患者睡眠好转，但心悸未有改善。白天病情发作少，她运动后反而得到缓解。患者平时喜欢唱歌跳舞，乐于与人交往，活动量很大，但无不适症状出现。因心悸多次检查动态心电图，都没有问题。医生对患者说：“你没有病，不用看了。”患者很疑惑，明明自己那么难受，又不装的，医生却诊断为没病。四处求医，最后来到北京大学人民医院的“双心门诊”。

既往史：无

诊断治疗：经复习病史和客观检查结果，诊断患者为惊恐发作。把惊恐发作相应的表现介绍给患者之后，她认为自己的症状和这个病非常相符。给予患者抗焦虑药物黛力新1片日二次和罗拉0.5mg日二次治疗二周后，患者症状逐渐好转。

解析：

类似的病例在看病过程中举不胜举。在心血管门诊，大约40%患者的主诉症状与精神心理状态相关，12.7%患者的主诉症状最终的病因为精神心理障碍。尤其惊恐发作，在心内科和急诊科首次就诊确诊率几乎为0%，患者常被误诊为以下几种疾病：冠心病、脑血管病、急性高血压、美尼尔氏病和颈性眩晕等等。人们常常认为疾病不是生物学问题就是心理学问题。绝大多数医师和患者对于心理和机体持有二元论观点，找精神科医师看心理疾病，找内科医师看躯体疾病。事实真是如此吗？目前医学研究已经发现，心理和躯体会相互作用，彼此反映。心理即躯体，躯体存在心理的感知。大脑功能紊乱可以导致躯体异常，如焦虑抑郁可以导致心肌缺血，称之为压力应激性心肌缺血，焦虑抑郁可以导致血压升高，称之为精神应激性高血压，焦虑抑郁可以导致恶性心律失常，称之为交感电风暴，焦虑抑郁可以导致心肌梗死，称之为应激性心肌病，焦虑抑郁可以导致肠功能紊乱，称之为肠易激综合征。而这些异常的来源是自主神经功能异常，自主神经功能不由人的意志来控制，它是一种自发的活动，直接或间接调节内脏器官的功能，当自主神经功能发生紊乱的时候，可以表现为呼吸频率增快、支气管痉挛、心率增快或减慢、血压升高或降低、心律失常和心肌缺血、腹泻呕吐、尿频尿急、皮肤大汗、四肢酸软等症状。这种情况下，仅仅告诉患者振作起来，不要紧张，常常无法减少发作。只有使用抗焦虑药物，同时辅助应用针对自主神经大脑层面的功能调控，才会发挥作用。

1995年胡大一老师于国内提出“双心医学”，为这一类双心障碍患者的治疗提供了更多的思路。所谓双心，并不是指两个心脏，而是指心脏和心理，即患者的精神心理问题导致心脏出现不适。双心医学的发展推动了心脏科培养出一批既懂心脏病知识又懂精神心理基础知识的跨学科人才——双心医生，从而有能力识别与患者症状相关的精神心理问题。双心门诊为有双心障碍的患者设置的专业门诊，本文3个病例都是在双心门诊，经过双心医生的诊治得到有效缓解。临床上有如下三个症状中两个症状的患者，建议到双心门诊就诊：失眠；平时情绪有烦躁易怒、容易激惹或者懒言少语、缺乏兴趣；临床症状很多但客观检查结果无明显异常，或客观检查结果与临床症状不相符。双心障碍诊断起来不容易，但一经诊断，治疗效果非常好。