癫痫

（附69例病例报告）

余军武

[摘要]　目的　探讨手术治疗颞叶癫痫的疗效及并发症。方法　皮层电极及深部电极引导下手术治疗69例颞叶癫痫，其中前颞叶+海马杏仁核切除术67例，选择性海马杏仁核切除术2例。术前行PET、SPECT、MRI、EEG检查。结果　69例术后随访1～7.6年，满意63例，显著改善2例，良好1例，无效3例，有效率95.7%。其中癫痫完全消失60例，占87%。无死亡，暂时性偏瘫2例，占2.9%, 轻度同向视野缺损6例，占8.7%，硬膜外血肿1例，记忆力减退3例。结论　手术治疗颞叶癫痫的效果好；疗效与病例的选择及致癫灶的准确定位有关；部分并发症与手术技巧有关。 湖北省中西医结合医院神经外科余军武

[关键词]　颞叶癫痫；手术

手术治疗颞叶癫痫具有明确的疗效，本组病例为自1998年10月至2008年6月手术治疗的颞叶癫痫69例。经长期随访，取得满意疗效，现报告如下：

资料与方法

一 临床资料

1一般资料　69例，男39例，女30例，年龄16～37岁，平均27.6岁，癫痫病史2～12年，平均5.6年。发作类型均为精神运动性发作，主要症状均有典型的自主神经和精神症状以及自动症或攻击行为，伴有发作性意识丧失、肢体抽搐，均严格服用抗癫痫药（苯妥英钠和/或卡马西平和/或丙戊酸钠和/或妥泰和/或拉莫三嗪）2年以上，发作次数仍在每月一次以上，并已影响学习和工作者。神经心理学测试智商均在70以上。

2辅助检查　均多次行常规EEG（包括各种诱发试验，药物诱发，配合特殊电极记录，如蝶骨电极，鼻咽电极，眶上电极）3次以上，24h EEG+24h视频录像，头部MRI，发作期/发作间期SPECT，发作间期/发作间期PET检查。所有患者均查到癫痫波。MRI示24例海马萎缩，脑软化灶8例，未见异常37例。SPECT检查均见部分颞叶血流灌注异常；PET检查均见部分颞叶低代谢区。分析各种EEG、MRI、SPECT和PET确定癫痫灶：位于左侧颞叶28例，右侧颞叶41例。

二 手术            

行前颞叶切除术（包括海马和杏仁核）67例和选择性海马杏仁核切除术2例，其中22例是在神经导航系统引导下进行的。手术在全麻下进行，术中注意保护颞浅动脉，皮骨瓣分离时注意保护面神经额颞支，尽量开颅至颞极及颅中窝底，磨除蝶骨嵴，剪开硬膜并悬吊后，行皮层EEG和深部EEG（检查海马与杏仁核）监测，69例均有癫痫波出现，确认有癫痫波后，先切除前颞叶（颞极至后方：左侧颞上回3cm,颞下回4cm；右侧颞上回3～4cm,颞下回4～5cm），到达颞角后，在显微镜下识别侧脑室外侧沟、侧副隆起、脉络丛、海马散、脉络裂、终纹等解剖标志，放半块棉片堵住侧脑室颞角开口，以防血性液体进入脑室系统，同时可将脉络丛推向内上方，充分暴露海马结构，切除海马头至后方约3～3.5cm，用吸引器吸除海马旁回、外下方部分杏仁核及颞叶钩回，不能超出软脑膜，透过它可见大脑脚、动眼神经及大脑后动脉，如有其他病变一并切除，术中没有必要打开侧裂池。其中20例前颞叶切除术是在神经导航系统引导下进行，2例选择性海马杏仁核切除术也是在神经导航系统引导下经颞中回进入侧脑室颞角，切除海马头至后方约3cm，用吸引器吸除海马旁回、外下方部分杏仁核。再复查皮层EEG，癫痫波消失或显著减少，监测残余海马，均无癫痫波。充分止血后，用加有地塞米松的生理盐水反复冲洗，连续缝合硬膜。术后第2天常规腰穿放液，鞘注地塞米松2.5mg,脑脊液颜色较深时，需再做腰穿放液，鞘注地塞米松2～3次。

三 结果

术后患者均服抗癫痫药一年以上。我们参照Engel(1987)及谭启富(1995)提出的癫痫外科疗效评定标准[1]，结合伽玛刀治疗的特点，本组疗效评定标准如下：满意(EngelI)：癫痫发作完全控制消失，用或不用AED(术后6个月内发作不计算在内)；显著改善(EngelⅡ)：癫痫发作减少≥75%；良好(EngelⅢ)：癫痫发作减少≥50%；无效(EngelⅥ)：与治疗前无变化；加重：癫痫发作增加≥50%。69例术后随访1～7.6年，69例中，满意63例，显著改善2例，良好1例，无效3例，有效率95.7%。其中癫痫完全消失60例，占87%。无死亡，暂时性偏瘫2例，占2.9%, 轻度同向视野缺损6例，占8.7%，硬膜外血肿1例（钻空外引流后完全恢复），记忆力减退3例。69例中有3例是伽玛刀治疗后无效或加重的患者，术后癫痫完全消失。术后病理检查示神经元减少，胶质细胞增生61例，脑软化灶6例，低度恶性胶质瘤2例。

讨论

癫痫的外科治疗，以消除癫痫病灶及阻断癫痫放电的扩散途径效果最佳，依据Stepanova提出的癫痫系统概念，在整个癫痫传导系统中放电优势灶为重要的“扳击点”，即为手术毁损或切除的靶结构[2]。基于该理论，阻断癫痫放电扩散途径的手术，几乎对任何类型的癫痫病人都可能是有效的，特别是颞叶癫痫中的杏仁核和海马为致痫灶，该结构是边缘系统的重要组成部分，研究认为海马结构具有触发杏仁核的点燃作用，有人将杏仁核比喻为癫痫电位的电容器，将海马比喻为癫痫电流的放大器；手术毁损或切除杏仁核和海马，不仅使致痫灶的强化结构兴奋性降低，而且破坏了癫痫兴奋冲动的传导途径，同时调整了边缘系统的功能失调，从而达到控制癫痫发作的目的。

颞叶癫痫是外科手术治疗的最佳适应证，且疗效满意，手术有效率83.7%～91.9%，其中50%～73%可达到癫痫发作消失或近于消失。并发症较少，死亡率<0.5%,病残率约5%：永久性偏瘫占2.4%,暂时性偏瘫占4.2%,同向偏盲占8.3%[1]。可并发无菌性脑膜炎，硬膜下血肿，记忆力减退和精神症状。

本组有效率为95.7%，高于文献报道的原因与病例的选择及致癫灶的准确定位有关有关。本组患者均有典型的自主神经和精神症状以及自动症或攻击行为，一般可将致痫灶定位在颞叶，结合PET、SPECT、MRI、EEG及临床表现可以准确定位是哪一侧。准确的定位必然导致较高的疗效。

术后并发症的防治是提高疗效的重要环节，本组2例出现对侧肢体一过性偏瘫，可能与烧灼脉络丛所致热传导，引起脉络膜前动脉的痉挛有关，经尼莫地平扩管治疗后均好转。建议减少不必要的脉络膜烧灼，如需止血，一定要边电灼，边注入生理盐水降温。到达颞角后，放半块棉片堵住侧脑室颞角开口，除了可防止血性液体进入脑室系统，同时还可将脉络丛推向内上方，避免对脉络膜不必要的损伤。3例记忆力减退与切除海马有关，切除海马过少，疗效不好，切除过多，将影响记忆力。由于颞叶外侧白质有Meyer袢经过，此袢绕过侧脑室颞角的前方，范围一般在颞角尖端1～2cm内。因此颞叶切除的范围是与视野缺损的范围成比例的。 本组8例视野缺损均为轻度，与切除颞叶范围较少有关。轻度的视野缺损并不影响日常生活。术中不必过多强调整块切除海马，整块切除海马将增加手术难度，增加对周围重要结构的损伤机会。分块切除并分别标明海马头、体、尾，同样可以明确病理诊断。硬膜外血肿的一例患者是早期的病例，分析原因可能是骨瓣过大且骨瓣中央处的硬膜没有悬吊所致。后期的病例均改为小骨瓣开颅，减少不必要的暴露，视情况在骨瓣中央用麻花钻钻孔，悬吊硬膜。以上方法基本可以避免出现硬膜外血肿。

结合神经导航系统可以更快更准确地找到颞角及其他较小的病变，对于切除范围可以做到心中有数，可以更好地保护周围重要结构[3，4]。本组有22例运用神经导航系统，效果明显，建议在更多的癫痫手术中运用神经外科导航系统。

总之，对于明确的单侧颞叶病灶，同时具有典型自主神经和精神症状以及自动症或攻击行为的患者，手术有较高的疗效，建议首选手术治疗； 精湛的手术技巧可以减少或避免部分手术并发症。

参考文献

1　谭启富主编. 癫痫外科学[M]. 南京：南京大学出版社，1995：240-241.

2　田增民主编. 现代立体定向神经外科学[M]. 北京：中国科学技术出版社，1997：102.

3        Van Roost D,Schaller C,Meyer B,et al.Can neuronavigation contribute to standardization of selective amygdalohippocampectomy?［Ｊ］.Stereotact Funct Neurosurg,1997,69(2):239～242.

4        余军武,张岳松,谭峰,等.神经外科导航系统在癫痫外科中的应用［Ｊ］．立体定向和功能性神经外科杂志，2000,13(3):151～152.