阿尔茨海默病——康复评定

针对损伤的外周神经，通过详细的病史采集和体格检查，尽可能详尽的明确损伤部位、性质、运动、感觉、反射、自主神经等功能情况，初步判断神经受损的部位和程度。周围神经损伤早期评估结果对随后的处理方案选择有非常重要的意义，既可影响早期手术处理方案的选择，也会影响后期康复治疗计划的制订与修改。以下几种情况需要非常注意：①合并肌肉损伤时，需要详尽询问病史及细致的体格检查，甚至精密仪器检查才能明确判断是否合并有肌肉损伤；②早期神经探查及修复手术的选择需要依赖对神经损伤程度正确的判断，如单纯性臂丛神经上干完全损伤很容易误诊为全臂丛的不完全性损伤，一旦误诊就可能错过最佳时机；③臂丛神经损伤常伴有颅脑损伤、脊椎脊髓损伤或肢体骨折，也可伴血管或其他神经损伤。对于复杂的损伤，诊断有困难或病情经常变化，必要时要借助肌电图、MRI等来进一步检查，早期治疗方案和康复预案也应该及时调整。同时，我们还应对患者的心理、文化、职业、经济等状况进行详细了解，作出合理的预后判断、确定康复目标、制订和优化康复计划、评价康复效果等。

一、运动功能评估

运动功能检查主要对神经损伤部位以下肌肉功能和相邻关节功能及形态等进行评估，以便了解患者受累肢体整体功能状况。主要评估内容如下。

（一）观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围

外周神经损伤术后固定或制动时间过长，会引起失神经肌肉萎缩、力量严重不足等，也还会引起相关关节挛缩畸形或松弛畸形。肌肉萎缩是外周神经损伤最为常见的继发性问题，但肿胀会掩盖这一现象而导致医务人员和患者忽略这一问题，长期肿胀还会引起正常肌肉功能的下降，检查时需要仔细甄别，必要时用尺测量或容积仪测量受累肢体的围度并与对侧肢体进行对比。

（二）肌力和关节活动范围测定

目前，徒手肌力评定方法（MMT）仍然被常规用来评估肌力情况。应详细检查并记录受损部位每块肌肉的肌力情况。对一些较大的受累肌肉可以使用等速肌力测试仪器进行测量。在神经恢复的不同阶段观察肌力和感觉的变化，以便更好地进行肌力训练和掌握康复治疗进程。对干高位桡神经损伤，应该及时准确的了解肱桡肌和桡侧腕伸肌的肌力改变情况；对于腕部尺神经损伤，注意观察小鱼际肌的肌力改变。当然，肌肉的运动速度、肌张力、耐力等也需要进行评估。在检查肌力时，注意各关节肌肉运动功能之间的协同或重叠，需要注意仔细触摸关键肌腹的收缩和肌腱的滑动情况，以避免出现一些假象。在评估关节活动范围时应注意主、被动活动范围的比较。

（三）运动功能恢复情况评定

英国医学研究院（BMRC）神经外伤学会将神经损伤的运动功能恢复情况分为六级，简单明了，是评定运动功能恢复情况最常用的方法。

（四）手和上肢功能评估

上肢周围神经损伤时，针对患者上肢肢体功能的评估非常重要，常用的简易上肢功能评定（SHEF）有较高的信度和效度，该方法由日本神户医学部开发使用。简易上肢功能评定设备是一个简易功能评定箱，大小约42cm×42cm×10cm，由大、中、小立方体木块；大、中、小圆球；小钢珠；小圆木棍、小圆铁片；小胶片；秒表等组成。该评估共10个检查项目，包括：按要求分别把木块、圆球从打开的折叠箱的一端拿到另一端；按照要求把放在箱子某个固定位置上的木棍拿起插到箱子边上的孔上，翻转小圆铁片和小胶片等。每个项目分别进行计时，根据所花时间和完成情况得分，每项最高分为10分，最低分为1分，总分满分为100分。各年龄段的正常值因不同的年龄段而不同，结果评估用恢复率（实际得分/正常分）来表示。

类似的上肢功能评估还有Carroll上肢功能评估表，在国际临床上广泛应用，也有相当高的信度和效度。该检查包括抓4个不同规格的木块（4个动作），握2个规格的铁管（2个动作），侧捏木片（1个动作），分别用示指、中指、环指、小指配合拇指捏4种钢珠（16个动作），把小钢圈套进铁柱，把熨斗放到高处搁板上，将水瓶的水倒进玻璃杯，再将玻璃杯的水经前臂旋后倒入另一个杯子中，把手放到嘴上、头顶、头后（3个动作），写名字等33个动作。每项顺利完成3分（写名字4分），时间延长或不顺利得2分，部分完成1分，不能完成0分。

另外还有Moberg拾物试验，要求分别测量健手、患手睁眼状态和患手闭目状态下完成捡起16项日常生活用品的时间和效率，该法也是一种测试移动的两点辨别觉及触觉感悟的方法。手功能评估系统测量患者按照要求完成7项日常生活动作的时间。

二、感觉功能评估

不同感觉神经有其特定的支配区，但也常有交叉支配现象。所以，神经受损后，感觉消失区往往较实际支配区小，且边缘有一感觉减退区。感觉功能的测定，除了常见的用棉花或大头针测定触觉和痛觉刺激外，还可做温度觉试验、VonFrey单丝压觉试验、Weber二点辨别觉试验、手指皮肤皱褶试验、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉和位置觉试验、Tinel征检查等。常规感觉评估包括皮肤触觉、压觉、冷热觉和皮肤出汗（自主神经功能）情况4个方面。临床上通过观察皮肤的干燥程度及用手触摸患者肢体局部皮肤的湿润程度，了解皮肤的出汗情况，对皮肤感觉的初步判定极为方便。皮肤的触觉较为模糊，与神经恢复程度关系不大。对皮肤的精细感觉检查，可通过患者的一些动作来判断，如扣纽扣、非直视下触摸物体并说出物体形状、大小及质地。对于手指感觉评估，两点辨别觉（2PD）检查最为重要，是目前较为灵敏及准确的方法，其结果同神经的功能恢复呈较大的相关性。保护性感觉对预防在日常生活中的烧伤、烫伤或锐物伤具有重要的意义，也越来越受到重视。对于陈旧性神经损伤，如早期未得到良好的修复或治疗效果不佳，时间超过1年者仍然倾向于再次手术修复以便恢复其保护性感觉。

对受累肢体感觉功能情况检查临床上常用英国医学研究会1954年提出的感觉功能评估标准，简便实用，得到广泛应用。

不少学者也采用LOMALINDA大学制定的感觉评估表，其以两点辨别觉为主要依据，将皮肤的感觉分为6级，每一级采用一种颜色来标明。

在应用此表格进行评估时，首先应该检查患者是否存在感觉过敏，如果存在感觉过敏，患者对刺激过度应答，则评估可能不可靠。采用此表格每月检查患者的感觉并记录1次，6个月为1个观察期。

（一）触觉检查

患者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻触患者皮肤，让患者回答有无轻痒感。测试时注意两侧对称部位的比较，刺激动作要轻，刺激频率较小。检查四肢时，刺激走向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。

（二）单丝试验

对神经损伤的患者，为了更加仔细查明神经损伤程度和术后恢复情况，还需要用单丝皮肤阈值测验（即单丝试验）进行检查。单丝触觉测验通过选用不同直径的细丝与皮肤接触，能够测出皮肤对不同压力的反应和敏感程度，区分不同压力之间的差别。正常人对轻触觉很敏感。

（三）痛觉检查

通常用大头针的针尖以均匀的力量轻刺以刺激患者皮肤，让患者立即陈述具体的部位及感觉。对痛觉障碍的患者，检查要从障碍部位向正常部位逐步移行；而对痛觉过敏者，要从正常部位向障碍部位移行。为了避免主观或暗示作用，患者应闭目接受测试。测试时注意两侧对称部位的比较。有痛觉差异时，要详细记录障碍的类型、部位和范围。

（四）温度检查

正常人能明确辨别冷热感觉。用盛有热水（40～45℃）及冷水（5～10℃）的试管测试，在患者闭目的情况下冷热交替接触患者的皮肤，让患者回答自己的感受（冷或热）。选用的试管直径要小，管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2～3s为宜。检查时应注意两侧对称部位的比较。

（五）振动觉测定

音叉是最常用的振动觉测试工具，尤其是256Hz的音叉。在振动觉检查时拨动音叉，把音叉的双头轻轻地放在患者受检部位，如小指末节。在检查过程中主要了解3个方面的情况，首先要清楚受检者能否感觉到振动，如果回答是肯定的，则要了解是在什么部位得到这种感觉的，即感觉的定位问题。因为音叉的振动可以沿组织传导，当音叉安放在神经损伤部位时，若离其不远处的皮肤感觉神经未受损，则也能感受到刺激，所以定位很重要。第三是与对侧肢体的同一部位相比较有无不一样。上述检查方法为一种定性检查方法。更为精确的测试工具是测振器，可以在固定频率、固定振动强度下进行测定，还可进行振动觉阈的定量检查。

（六）两点辨别觉测试

两点辨别觉测试提供了感觉恢复的定量测试方法，有助于帮助检测皮肤神经支配区和失神经支配区域分布。该检查有两种方法。一种是较简单的皮肤感觉定位觉检查，检查时令受检者闭目，用手轻触其皮肤，让其用手指出被触及的部位，正常误差手部＜3.5mm，躯干＜1cm。另一种是较为精确的两点辨别觉测试，检查时令受检者闭目，采用心电图测径器或两点触觉测量器沿所检查区域长轴刺激两点皮肤，两点的压力要一致，受检者回答感觉到“一点”或“两点”。若受检者两点感觉正确，再缩小两点的距离，直到受检者感觉为一点时停止，测出此时两点间的距离。远端手指辨别觉两点的正常距离是2～4mm，两点辨别觉＞5mm表示触觉功能丧失（感觉缺失）。人体不同部位的两点辨别距离不同。

（七）皱纹测试

失神经支配的手指在浸入热水后不像正常手指那样发生皮肤皱缩现象，皱纹测试是将患者双手浸泡在42.2℃的清水中20～30min，直到健手出现皱纹。此时，擦干患手，按0～3度分级、照相。0度表示缺乏皱纹、3度表示正常皱纹。皱纹测试为周围神经损伤的神经支配恢复情况提供一项客观的测试方法。引起皱纹的生理机制还不清楚。但此测试能有助于确定感觉再生的速度，提供失神经控制的记录图形。

（八）Tinel征

即神经干叩击试验，是检查周围神经再生的一种简单有效的方法。周围神经损伤后，神经近端再生的纤维无髓鞘，对外界的叩击可诱发其分布区域疼痛、放射痛和过电感或麻刺感等过敏现象，沿修复的神经干叩击，到达神经轴突再生前缘时患者即有上述感觉，这称为Tinel征阳性。一般在神经损伤或修复术后6周起轻叩该部位可引出这种麻刺感。检查时先标出神经损伤或修复的位置，从远端起向近端沿神经走行路径轻轻叩击直到出现麻刺感（也可以从近端起向远端叩击），观察出现阳性的点是否随时间的推移而不断地向远端移动。若神经修复术后2～3个月，仍然只在神经受损处出现叩击痛，显示局部假性神经瘤形成，或者神经纤维仍未通过吻合口或无明显神经再生的倾向。定期重复此检查，可了解神经再生的部位和速度。但神经轴突通过吻合口的数量却不能从此检查中得到结果。

（九）自主神经功能检查

常用发汗试验，包括Minor淀粉-碘试验、茚三酮试验等。汗液分泌与交感神经功能有关，当交感神经受损时，在其支配体表区域内少汗或无汗。Minor淀粉-碘试验采用碘与淀粉在汗液作用下呈蓝色反应的原理，根据蓝色的深浅了解出汗障碍的区域及其程度，间接了解皮肤交感神经分布的功能状态。茚三酮试验的原理是皮肤汗液中的氨基酸与茚三酮的水合作物作用，氨其酸氧化成醛、氨和二氧化碳，而茚三酮被还原成仲醇，与所后成的氨及另一分子茚三酮缩合生成有蓝紫色的化合物。检查时让受试者指尖按在纸上，然后在纸上喷涂茚三酮，观察是否显色。

三、电生理学评定

对周围神经损伤，电生理学检查具有重要的诊断和功能评定价值。常用的方法有以下几种。

（一）强度-时间（I/t）曲线检查

这是一种神经肌肉兴奋性的电诊断方法。通过时值测定、曲线描记和适应比值等指标判断肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配，它可对神经损伤程度、恢复程度、损伤的部位、病因进行判断，对康复治疗有指导意义。正常、部分失神经和完全失神经支配的I/t曲线形状。

（二）肌电图检查

在肌肉获得神经支配的早期，往往看不到明显的肌肉收缩或肢体运动，可用肌电图来测定。肌电图一般可比肉眼或手法检查早1～2个月发现肌肉重新获得神经支配。通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。通过纤颤电位、正锋波数量减少、出现多相新生电位、恢复运动相甚至干扰相可判断神经再生。神经传导速度测定，对损伤以外的神经功能状况具有极为重要的价值。

（三）神经传导速度测定

神经传导速度测定可以确定传导速度，动作电位幅度和末梢潜伏时等，既可用于感觉神经检查，也可用于运动神经功能检查，以确定受损部位，是对周围神经病损最为有效的检查方法。正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般为40～70m/s。神经损伤时，传导速度减慢。神经完全断裂时，神经传导速度为0。

（四）体感诱发电位（SEP）检查

体感诱发电位是刺激从周围神经上行至脊髓、脑干和大脑皮质感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、可对病变定量评估、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。对常规肌电图难以查出的病变，SEP可容易做出诊断，如周围神经靠近中枢部位的根性损伤、在重度神经病变和吻合神经的初期测定神经的传导速度等。

四、周围神经损伤的预后

上述介绍的一些常规诊断技术虽然设备技术并不复杂，但却能较好的帮助评估预后。直流感应电诊断和强度-时间曲线检查时呈正常反应、正常曲线者，病损为神经失用症，多在3个月内恢复；如为部分变性、呈部分失神经曲线，多为轴索断裂，恢复病程与轴索断裂的部位有关，一般在3～6个月或更长；如检查结果为完全变性反应，呈完全性失神经曲线，则多为神经断裂或严重的轴索断裂，恢复多在6个月以上，甚至不能恢复；如常规电诊断检查结果呈绝对变性反应，表明神经及其支配的肌肉已完全丧失功能，恢复无望，手术也无能为力。为了确诊，应在1个月内重复检查2～3次，以免因误差而造成误判延误治疗。

另外，还可以根据临床表现预测恢复过程。

（一）皮肤表现

随着水肿消退，侧支血管再生，循环系统逐渐恢复正常，皮肤的颜色和质地会有所改善。

（二）出现原始的保护性感觉

即对疼痛、温度、压力和触碰的总认识。

（三）麻刺和过电感（Tinel征）

沿着损伤神经由远及近地叩击，以探查神经恢复情况。如果患者感觉麻刺远至假设的损伤部位，表示神经再生；如果在损伤处感觉疼痛，则表示神经瘤形成。

（四）发汗

随着自主神经系统副交感神经的再生和功能改善，汗腺分泌功能亦会恢复。

（五）辨别觉

更多精细感觉，如识别和定位触觉、本体感觉、立体觉、肌肉运动觉以及两点辨别觉等，在此时应有所恢复。

（六）肌肉张力

随着神经再生至肌肉组织的运动终板，肌肉的软弱程度减轻，肌张力会有所提高。

（七）随意运动功能

患者首先在无重力影响即减重情况下活动肢体，随着肌力的增加，肢体可能进行关节全范围活动，甚至抗重力运动。此时，可开始分级锻炼。