结肠憩室病

         结肠憩室是指结肠的粘膜和粘膜下层向外突出形成的囊袋状或者龛室样结构。憩室的常常发生在肠壁最薄弱的部位，即血管通过处。先天性结肠憩室包括结肠全层，非常少见；后天性憩室大多为假性憩室，无肌层。憩室以多发为主，也可以单发。近年来随着人口的老龄化，发病率呈增高趋势。一项调查显示，欧洲40岁以下人群的结肠憩室患病率为4%，而65岁以上高达65%；美国超过80岁以上的人群约70%出现结肠憩室病。西方国家结肠憩室多位于左半结肠，其中乙状结肠是最常见的好发部位；而亚洲结肠憩室发生部位以右半结肠为主，特别是回盲瓣附近区域。

        约20%的结肠憩室患者出现与憩室相关的症状，称为结肠憩室病。1999年欧洲EAES标准将憩室病进一步分为3类：单纯症状型(SUDD)、复发型和并发症型。单纯型通常表现为非炎症性腹痛，绞痛常见，排气或排便后缓解，也可伴有胀气和大便习惯改变，其中便秘多于腹泻。治疗原则包括高纤维饮食和药物。推荐药物包括利福昔明（800mg/天）、美沙拉秦（3g/天）或益生菌等。目前有学者认为憩室病可能是一种炎症性反应，不一定是感染，因此，对于没有明确感染指征的应慎用抗生素。

        复发型通常每年发作数次，类似肠易激样症状，但是疼痛比肠易激综合征要重而且持续时间更长。

        急性憩室炎的形成可能与粪石滞留，憩室引流不畅，刺激憩室粘膜，憩室受压引起缺血，继发细菌感染等有关。并发症包括脓肿、瘘管、穿孔、出血和腹膜炎等。

       急性憩室炎的诊断主要依赖影像学检查，包括CT 和MRI。何时选择结肠镜检查的时机很重要。对于近期没有做过结肠镜检查的，推荐急性期缓解后6-8周行结肠镜检查。憩室出血是下消化道急性出血的常见原因。由于憩室出血，特别是左半结肠，通常是间歇性的，因此，内镜检查时可能已经暂时停止，而右半结肠出血时，有时出血量很大，影像视野和出血部位的确定。对于憩室活动性出血未经治疗或者治疗不成功的患者，再出血率高达50%。因此，把握好内镜时机，充分的肠道准备，选择合适的治疗方式尤为重要。

        急性憩室炎的治疗原则包括清流饮食和使用广谱抗生素。推荐联合使用环丙沙星和甲硝唑7-10天或者直接选用氨苄西林舒巴坦。大部分患者门诊治疗效果良好，约有10%的患者在2月左右复发。对于合并疾病比较多的患者，门诊治疗效果不好，可以住院进行系统治疗。

        结肠憩室病复发率高达20%，因此维持缓解和预防复发非常重要。择期手术应采用个体化原则。除了生活饮食调理外，有学者推荐长期口服利福昔明或者美沙拉秦至少1年。关于长期服药的获益，仍缺乏大规模随机对照临床研究。2018年ACG美国指南不建议使用利福昔明和美沙拉秦来预防憩室炎。

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