新型冠状病毒感染肺炎－一中医观其脉证、知犯何逆、随证治之、精准辨证、战胜病魔！

   转发姚氏伤寒学派对此病论述最全面的、仔细的论述，辨寒温、病因、病位、病机、症状鉴别、证候鉴别、选方用药，具有独特之处，对中医防治此病大有益处！特此转发！

何秉儒  德馨中医馆2020.1.25

一、临床现症
（一）潜伏期：1—14天。
（二）易感人群
1、年龄：多半40—90岁左右，少许青壮年，儿童暂有一例10岁男童。
2、性别：男性居多。
3、有基础病者居多（根据部分死亡病例统计出有以下基础病：冠心病，糖尿病，高血压，脑梗，肝硬化，粘液瘤，频发室性早搏，冠脉支架植术后，慢阻肺，慢性肾功能不全，帕金森氏病，不稳定心绞痛等）。
      个人见解：患者年龄层集中在老年男性，且多半有基础疾病，从这两点来看，此病的易感人群主要是体虚之人，特别是心、肺、肾三脏虚弱的人群为主，而且从既往有心脑血管疾病来看，也提示素体有湿痰水饮或瘀血者易感。
（三）主症（根据现有官方公布及部分网上文章、视频等进行归纳统计粗略得出）：
1、发热（多为高热>38℃，少数低热>37.5℃）；个别病例不发热；有一黄冈女性患者以夜热早凉为主。
      从近期西医提出部分患者“不发热”，故难以用测体温来防控，以及“潜伏期可达两周之久”这两点来看，正好提示了中医所谓的“正虚邪恋”以及主因为“湿邪”的可能性大，湿性缠绵，湿又易耗气，后期还可出现湿盛阳微的病机变化，当气虚甚至阳虚而不能与邪争时，便可以出现不发热。但此时有没有“恶寒”就很重要，很可惜目前我还没有看到哪个中医的官方文件记载了新型冠状病毒肺炎的病人恶不恶寒，毕竟这是个眼目，《伤寒论》曰：“发热而渴，不恶寒者，为温病。”这是区别伤寒还是温病的第一重要证据。而目前仅有武汉协和医院最新治疗方案中提出初期患者“往往先出现畏寒”一症，所谓有一分恶寒便有一分表证，而根据《一个武汉肺炎康复患者的样本观察：我与新型冠状病毒搏斗的22天》文章中病人提到发病初期，有淋雨受凉的前期因素，也证明此病初期以表证为主。
2、干咳；后期可咳少许白痰或黄痰；个别无咳嗽。
      多数患者初期干咳为主，干咳多见于风热燥邪为主，但此症应当鉴别，例如风邪则伴咽痒，热邪则伴咽痛，燥邪则伴咽干等等；而后期能咳出白痰或黄痰，虽有痰邪无疑，然究竟是风痰寒痰还是热痰或湿痰，也都需要再进行鉴别，此处还需细问求之。而西医官方文件记载少部分病人有鼻塞，流鼻涕的症状，从咳嗽及鼻塞流涕这两个症状来看，可以肯定的是病邪初期走的是“太阴肺之表”而来的。
3、疲倦乏力。
        这点主要怀疑是“湿邪”，因为湿性重着，当然气虚也可以使人乏力，所以还是需要鉴别，此处要问清楚汗出的情况，可惜目前也没看到哪个官方文件详细记录了患者的汗出情况，因为如果是风湿在表，可以无汗，也可以汗出不彻，更可以汗出不能下达，但如果是气虚，卫表不固，那主要就是自汗甚至大汗出都可以，到阳虚还可以汗出后恶寒更明显。
4、周身或四肢肌肉酸痛。
      “脾主肌肉”、“脾主四肢”，脾又是太阴经所主与肺相关，“而太阴之上，湿气主之”，这里主要就是湿邪痹阻了肌肉引起的酸痛。
5、轻者胸闷；重者气短喘息，活动后加重。
      是什么压抑了气机的宣畅？目前来看主要还是湿与痰为主，但这里要鉴别清楚到底是上焦焦膜的湿痰郁痹，还是肺之里的湿痰闭阻，例如胸闷如果能随咳痰出而大减，那就是肺之里的问题，反之如果不能随痰出而解或减不足言，那就必须考虑是上焦焦膜的问题。结合患者的干咳来看，如果合并咯痰不爽、咽中异物感，那就更需要考虑上焦焦膜的病变，从基础体虚以及疾病传变之快的角度来看，还不得不考虑少阳三焦的问题，所谓“血弱气尽腠理开”，气血虚的人，疾病就容易往半表半里的少阳发展，而后期出现烦躁、休克，这也是湿痰从少阳陷入闭阻了厥阴心包的表现，这一点如果在前期治疗的时候不考虑，那病人就极其容易转为危重。
6、咽痛。
      这个症状有两三个中医的官方版本有记载，但没有见到哪个西医的官方版本中有提到病人是否有扁桃体或是咽喉的异常，咽喉有多条经络循行，这个不能不查。个别病人有咽痛的出现，要考虑热邪的可能性大。
6、头痛。
    既没有写明头部的哪个部位痛，前额痛？头顶痛？头枕痛？两侧太阳穴痛？…也没有问清疼痛的性质，掣痛？胀痛？刺痛？头痛如裂？…所以很难鉴别病所及病因。
7、目赤。
        这是官方公布的特异症状，有患者初期会有“结膜炎”，出现眼睛发红的表现，单纯的目赤，不伴随烦躁易怒，就不能用肝火旺一概而论，应当考虑少阳之表的问题，如《伤寒论》263条曰：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者…。”
8、恶心呕吐。
9、腹泻。
      官方公布迄今已发现多个「不典型」病例中，一45岁男性患者就诊时无发烧、咳嗽等呼吸系统典型症状，仅以消化系统症状为首发表现。这里可以从肺胃相关，或是肺与大肠相表里，甚至用太阴肺脾同经来考虑，但仍需要加以鉴别。但此处不能不重视是否有“误下”的可能性，毕竟患者初期都有类似感冒症状，患者购药自服，误用了寒凉例如板蓝根等所谓抗病毒颗粒，或是滥用抗生素等等引起的胃肠道反应，那就不是此次新型冠状病毒肺炎的主症了。但这里也要很重视，《伤寒论》134条曰：“病发于阳，而反下之，因作结胸…所以成结胸者，以下之太早故也。”此次新型冠状病毒肺炎的病人后期危重阶段可以出现严重的呼吸窘迫，影像学检查可出现肺实变，甚至“白肺”，这就类似是结胸的表现，所以治疗上如果病人症状仍当解表时，就切不可下之太早。
10、烦躁。
      记录中这个症状是后期才出现，初期病人是以“疲倦乏力”为主，而后期转“烦躁”，这个转变的过程提示疾病的内陷，因为这不是表证初期类似大青龙汤的“不汗出而烦躁”，而是温病所讲的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”中热入心包所引起，但这中间环节还必须考虑从少阳逆传了厥阴的问题，如同上面提到的下之太早入里则作结胸一样，如果不把好表证关，不把好气血关，疾病就很容易内陷。
11、口苦。
      仅从网上一篇患者自述文章中得知而来，说多数患者初期都有口苦的表现，虽真实性存疑，但也要从此点考虑此处的口苦到底来源于阳明火热还是少阳火热？
12、口干，口渴。
      这症状也没有细问，口干是欲饮还是不欲饮，因为如果是火热重或是津液伤，会出现口干时欲饮水，甚至口渴引饮；若是湿邪为重，可以出现口干，但不欲饮水的表现。
13、纳差。
      这个症状表述是不合乎中医症状描述的，到底是不欲食还是不能食，这里就有鉴别意义，“中风者能食，中寒者不能食”。此处胃口不好，可以笼统推测湿邪碍脾，不能运化所致。
14、舌象：舌质淡，边有浅齿痕，苔白中间根部厚腻，浮灰黄而绿，中间有细裂纹
     这类舌苔提示“湿邪”无疑，但我不知道这些舌象是刚入院就如此，还是入院治疗后才变成这样，如果病人本来就是湿痰水饮重，那么一打吊针，一用激素药，这些阴邪就会加剧，那舌苔自然就会变厚腻。此处还得注意多数病人舌面有裂纹及中间苔薄净的表现，提示气阴两虚，一方面是本虚，一方面也有湿热逐渐伤阴的趋势。
其实还有很多的缺漏，譬如缺脉诊，缺汗出情况，缺二便的具体情况等等，如果有些记载了小便黄提示有热，但若是湿热则可以出现小便不利的表现，这些缺漏严重影响了症状鉴别诊断。

二、证候结论
        这里严格来讲不能叫结论，只能说是猜测都不为过，所以我只能就现有的证据推敲出来，不一定对，希望一线医生斧正。
    个人意见：此病初期多为太阴风寒湿郁热，或兼有少阳（或阳明？）风热表证及上焦湿痰气郁为主，素体有气血两虚或心肺肾不足可能性大………中期转湿痰闭阻、痰瘀交结上焦………后期转为湿痰热闭厥阴心包，兼有气阴两虚为主。
    这里还有待商榷的是有无“毒邪”的问题，例如此病传播迅速，病情发展快速，来势凶猛，加上暖冬，为非时之气，疫毒的可能性大，但还要考虑是哪种毒邪，初步看来湿毒最为明显，此时就必须对应使用相应的败毒药，例如金银花露，升麻，马勃，板蓝根等等。

三、治疗用药
    初期治疗我还是很同意《我们中西医并用，筑着一道生死之墙》文章中湖北中西医结合医院的方案，而根据我的观察及证候结论，初步拟方如下：
（一）初期——太阴风寒湿郁热，或兼有少阳（或阳明？）风热表证及上焦湿痰气郁为主，素体有气血两虚或心肺肾不足。
1、以干咳、鼻塞、流鼻涕等上呼吸道症状为主的：（麻杏薏甘汤加味）
      麻黄苦杏仁薏苡仁白蔻仁
      藿香郁金  射干  太子参
      甘草
2、以恶心呕吐、腹泻等胃肠道症状为主的：（神术散加味）
      防风  炒苍术藿香  郁金
      太子参竹茹  枳壳  厚朴
      甘草
加减法：咽痛、口苦者加牛蒡子、黄芩；目赤者加苦丁茶；口干口渴者加天花粉；烦躁者加连翘、丹皮。
（二）中期——湿痰热闭阻、痰瘀交结上焦。
主方以三拗汤及上焦宣痹汤合小陷胸汤及千金苇茎汤加减为主：
  麻黄  苦杏仁瓜蒌壳法半夏
  酒黄芩藿香  郁金  射干
  芦根  桃仁  薏苡仁冬瓜子
若患者有水结胸需用大陷胸汤或是十枣汤攻之。
（三）后期——湿痰热闭厥阴心包，兼有气阴两虚为主。
    休克昏迷，呼吸窘迫的患者，可以考虑选用生脉饮合安宫牛黄丸加鲜竹沥液、生姜汁为主。若是意识清楚但神疲乏力者，可用东垣清暑益气汤来治疗。

有关一些基础理论内容，我真的希望目前在一线救治新型冠状病毒肺炎的中医们，能够读一读姚梅龄老师写的《太阴风湿表证》及《三焦辨证—焦膜病辨治》这两篇文章，绝对可以在救治病患中得到较全面的思路。

四、预防护理
1、隔离：不要到人多聚集的场所，不要久待不通风的密室，暂不要接触近期出入过武汉的人。
2、保暖御寒：穿衣服要达到手足温暖的程度，并且活动起来能出微微汗为佳，西医官方消息称此次的新型冠状病毒不耐高温，所以环境低温不利于此病的预防。
3、饮食清淡，禁食生冷：少吃动物脂肪及动物蛋白，肉蛋奶类少吃，入口的食物最好都是烹饪过后，比口腔温度高的事物为宜。
4、运动锻炼：适当运动汗出，增加新陈代谢，改善循环，锻炼体魄，从而增强免疫力。
5、除湿：阴雨潮湿环境容易滋生微生物，可以适当除湿，保持居住环境湿度在65%以下为宜。

其次口罩在人多的地方还是必须使用的，但也不要戴太久，一般3～4个小时就需更换，而在通风地广人稀的地方，其实不需要拘泥戴口罩。

另外有很多病人咨询过我，有没有预防的处方能够先行服用，我个人的意见是能力有限，无法出方，因为我没有真正看过新型冠状病毒肺炎的病患，并且我认为中医的疾病观就是“因时，因地，因人”三因制宜，个体的差异决定了疾病的发生发展，如同姚梅龄老师经常讲的“疾病跟着体质走”一样，所以很难开出具体能有效预防的方子，至少以我个人之力不行，还需多方参考才行。