自体阔筋膜在青光眼房水引流阀植入术中的应用

薛尚才 王燕云  范勇 李惠荣 孙莉 孙建玲

摘要  目的 探讨自体阔筋膜在青光眼房水引流阀植入术中应用的效果；方法　在一组有巩膜异常的难治性青光眼房水引流阀植入术中应用自体阔筋膜替代自体或异体巩膜瓣覆盖植入体；结果　本组用自体阔筋膜替代自体或异体巩膜瓣覆盖植入体术后眼压控制良好，未出现结膜裂开、植入筋膜排异、植入体逐出等异常；结论　自体阔筋膜可替代自体或异体巩膜瓣覆盖植入体应用于难治性青光眼房水引流阀植入术中。甘肃省第二人民医院眼科薛尚才

主题词  难治性青光眼  房水引流阀  自体阔筋膜  外科手术

难治性青光眼是一组在临床上治疗很棘手的眼部疾病。青光眼房水引流阀植入术是治疗难治性青光眼较好的治疗方法。但是临床上有许多难治性青光眼前节巩膜遭到破坏，自体巩膜瓣制做困难，而异体巩膜瓣又缺乏来源，故此我科采用自体阔筋膜替代自体或异体巩膜瓣，经临床观察效果良好，现报告如下：

一，资料和方法

１　资料　

本组选择巩膜前段损害或前段巩膜形成葡萄肿的难治性青光眼共９例，男性６例，女性３例，右眼４例，左眼５例。其中新生血管性青光眼３例，多次滤过手术失败的青光眼４例,网脱术后硅油进入前房併发青光眼1例,外伤性青光眼1例。眼压：５０－６０mmhg者２例，６０－７０mmhg者４例，７０－８０mmhg者１例，８０mmhg以上者２例。视力：无光感者３例，光感者２例，眼前手动者３例，０．０５者１例。

２　手术方法　

选用Ahmed青光眼房水引流阀，手术部位选择颞上象限，做以穹窿部为基底的球结膜瓣并于切口两端（１２点与３点或９点）向穹窿部松解切开，向穹窿部钝性分离用牵引线牵引上直肌及外直肌充分暴露手术部位，将房水引流阀的板端置于颞上方赤道部巩膜表面，其前端距角巩缘为９－１０mm，将硅胶管以常规方法植入前房约２－３mm深度，以５－０的非吸收收缝线固定于巩膜板层。在大腿外侧取自体阔筋膜约１＊１cm，剪取约５＊６mm左右，覆盖于硅胶管上，其前端与角巩缘相齐，以１０－０缝线固定缝合６针，以１０－０尼龙线间断缝合球结膜和球筋膜伤口。

前房内进入硅油併发青光眼者，在植入房水引流阀前进行前房硅油置换术，术后行伏卧位治疗。

二，结果

（一）术后眼压：７.１３－１２．２３mmhg者６例，１２．２３－２０．５５mmhg者３例，术后随访半年眼压在２０．５５mmhg以下。

（二）术后视力：无光感者３例，眼前手动者３例，０．０５－０．１者２例，０．２者１例。

（三）术后併发症：术第二天浅前房者１例，未作特殊处理，三天后前房恢复；术后前房纤维素渗出２例，给予局部激素及双氯氛酸点眼治疗后纤维渗出逐渐吸收：术后３－５月暂时性高眼压者２例，其中术后约３月暂时性高眼压１例（眼压３２．９０mmhg），经给予眼局部降眼压治疗一周后眼压恢复到正常（１７．３０mmhg）；术后约５月，球结膜纤维化导致滤过泡滤过功能下降使眼压升高者１例，经滤过泡分离联合丝列霉素局部治疗后眼压控制良好。

术后随访半年术区滤过泡形成良好，无结膜侵蚀、溶解、裂开等併发症，未出现由此而引起的植入体逐出。由此表明，自体阔筋膜替代自体或异体巩膜瓣植入体覆盖后可容性、稳定性均较好，未见明显的排斥反应。

（四）硅油眼併发青光眼经硅油前房置换术后植入房水引流阀，术后伏卧位治疗，未发生引流管硅油堵塞。

三，讨论

房水引流阀的安置需要特殊的手术技术，且可能发生严重的术中术后併发症，故房水引流阀置入术仅适用于常规滤过手术效果差的难治性青光眼。难治性青光眼包括各种原因所致的新生血管性青光眼、无晶体眼或人工晶体眼的青光眼、多次手术失败的发育性或青少年性青光眼、多次滤过手术失败的原发性青光眼、角膜移植术后继发青光眼、外伤性青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼及继发于视网膜光凝术后或玻璃体手术后的青光眼等①。

房水引流阀置入术是一种眼外滤过术，它通过房水引流装置将房水从前房内引流到眼外。房水引流装置主要有三种类型，⑴经角巩缘将房水从前房引流到前部结膜下。由于结膜下增生的纤维组织包裹房水引流装置的外口,术容易失败。⑵将房水通过睫状体剥离的裂隙从前房流到脉络膜上腔。由于手术操作困难，容易发生前房出血,已很少应用。⑶经角膜缘将房水从前房引流到固定于眼球赤道部的房水收集装置。这种装置经临床应用和改进，疗效不断提高，并发症逐渐减少，已得到广泛应用②。

房水引流阀植入结膜筋膜下后易刺激、侵蚀结膜引起结膜裂开、溶解，导致植入体逐出使手术失败。临床上为防止这种并发症的出现常规采用自体巩膜瓣或异体巩膜覆盖植入体，以增加手的成功率①。

　　　　本组病例为一组难治性青光眼。眼压均较高，视力较差，均有不同程度的前段巩膜损害、巩膜变薄（或）和巩膜葡萄肿形成，各象限植入引流阀时均无法制作自体巩膜瓣，同时又因异体巩膜瓣来源困难，使植入手术无法进行。本组采用阔筋膜替代自体或异体巩膜瓣覆盖植入体取得成功。术后出现一例浅前房，未经特殊处理，三天后前房形成。这可能是由于引流管渗漏或脉脱所致的睫状体滤过功能下降所致③。术后出现前房纤维素渗出两例，可能由于手术刺激及引流管刺激引起虹膜反应所致④，经相应的治疗未发现虹膜粘连，引流管阻塞等并发症出现。术后随访中发现二例暂时性高眼压，其中一例可能由于引流管（盘）纤维组织增生达到一超常期有关⑤；另一例是由于术后结膜纤维化致滤过泡功能下降所致⑤，经滤过泡分离术加丝裂霉素治疗后滤过功能恢复，眼压正常。随访中未发现明显的阔筋膜溶解、排异等导致结膜溶解、侵蚀、裂开致植入体脱出而使手术失败的并发症。术后显示阔筋膜在房水引流阀的植入术应用中有良好的可容性、稳定性，能良好起到保护植入体侵蚀结膜的作用，为良好的自体或异体巩膜瓣的替代品，为开展房水引流阀的植入开辟了更广泛的前景。

　　参考资料

①李凤鸣主篇．中华眼科学（中册）．北京：人民卫生出版社，２００５

　　②何守志主篇．眼科手术图谱．北京：人民卫生出版社，２００２

　　③裴澄．房水引流埴入物的研究进展（综述）（J）.国外医学眼科分册，２０００；２１（５）：２９５

　　④张丽萍，陆蓓等．Ahmed引流阀埴入术治疗难治性青光眼．眼外伤职业眼病杂志，２００６；２８（１１）：８３１－８３３

　　⑤王利宁，唐什波，张力等．两阶段房水引流物植入术在新生血管性青光眼治疗中的应用．中国实用眼科杂志，１９９９；１２０（１）：２３