胆石病防治新概念

       近年来在胆石病的防治方面取得了很大的进展。

       1 在发病机制方面

       以往的认识只局限在生理生化以及病理生理水平，现在已经在更高的源头寻找原因，即在基因水平来理解人类在进化过程中与自然相互作用以及生活方式演化在结石成因中的本质性变化，希望为结石的预防找到根本的解决之道。虽然我们通过家谱分析找到不少明确与结石形成相关的基因位点，但是对于这些为点如何激发此后的一系列连锁反应，可以说是知之甚少。所以这方面的研究只能说是处于起步阶段。相信未来5-10年基础研究将会为描绘出更加清晰的有关结石形成的“路线图”。

       2 在流行病学方面的新发现

       胆囊结石的流行病学特点：（1）女性多；（2）大于40岁者多；（3）肥胖者多；（4）早餐禁食者多；（5）有家族史者多。

       作者对3万多例胆囊结石病人的调查发现了一些新的特点：（1）发病年龄向40岁以下扩展，而且没有性别差异；（2)快速减肥后结石发生率增加；（3）服用避孕药胆囊结石发生率增加；（4）脂肪肝或有肝炎史者结石发生率增加；（5）长期坐着工作或缺少运动的胆囊结石发生也增加；（6）合并胆总管结石的比例随着年龄增大而明显增加

       这些发现为我近年来提出并为业内广泛接受的观点提供了依据。

       3 在诊断方面的进展

       B超是诊断胆囊结石或息肉最好的方法，但是对于胆总管结石，最好是做磁共振，显示胆管的全程。如果怀疑胆囊息肉癌变或胆囊癌，那么最好做增强CT。现在，对于老年人主张常规磁共振检查，因为有学者发现60岁胆囊结石者合并胆总管结石为30%，90岁增至60%。鉴于国情，我们建议有以下情况作磁共振：（1）多发性结石病程较长者；（2）高龄者；（3）以往有黄疸病史或经常有后背痛者；（4）有胰腺炎病史，特别是反复发生者；（5）胆绞痛频繁发作，或伴有发热和黄疸；（6)B超提示胆总管扩张者。

       其实，现有的影像学检查时各有千秋，不是价格最高的就是最好的，所以无论对医师，还是病人都要在搞清楚检查目的的情况下选择检查手段。这方面医师负有主要责任！

       4 在治疗方面的进展

       对于胆囊结石，治疗不外三种选择。一是观望；二是切除胆囊；三是保胆取石。

       对于无症状结石，目前极大多数主张无需治疗。其理论依据是，许多病人终身没有症状。其实这个理论是没有客观依据的。我一直想寻找这方面令人信服的依据，但是迄今未能如愿。相反，近20多年的观察和调查发现，所谓胆囊结石“症状的概念”是一种长期“只知其然，不知所以然”的误解。以往当病人出现典型胆绞痛，才认为有胆囊结石症状，而将上腹部隐痛、腹胀、消化不良等非特异症状都看作是胃肠道症状。这是B 超出现之前的认识，因为那时我们没有办法及时简单地发现胆囊结石，往往等出现典型症状才得以诊断，如高热、右上腹扪到肿大的胆囊，并有“吸停征"(即病人深吸气时由于胆囊位置的下移，医师的手指尖顶到胆囊，此时出现明显的疼痛，病人本能地突然摒住呼吸）。现在，胆囊结石病人中70%以上是因为“消化道”问题或因为常规体检才发现的，其实此时的所谓“消化道症状”就是胆囊炎的非典型症状。所以，以是否出现典型胆绞痛症状来界定胆囊结石症状的陈旧观点需要重新审视，否则会给未来胆石病治疗模式的发展带来阻碍性的影响。

       二是切除胆囊，只要胆囊结石引起胆绞痛，那么“一切了之”。这是外科胆囊结石治疗的不二法典，已统治外科学界100多年。其理论依据是，结石来自胆囊，胆囊是结石的温床，切除胆囊就能永绝后患。对于结果的判断并没有错误，胆囊没了，胆囊结石自然就不复存在。但是对于生命体，特别是人体而言，不能简单地将胆囊看成是一个可有可无的部件，医学的基础理论研究和现代外科治疗技术的进步已经对此提出了挑战。

       胆囊结石的发生发展是一个过程，经历了基因期、生理生化期、物理期、临床症状期和并发症期。胆囊结石的危害不仅在于对胆囊本身的影响，如胆囊收缩和浓缩功能的下降、胆囊管阻塞，更重要的是胆囊结石所引起的并发症，如急性胰腺炎和胆总管结石，后两者的影响远远大于胆囊本身的影响。既然结石是这些问题的始作俑者，那么预防结石产生或消灭结石自然是解决这一问题的关键。

       80年代中期出现的碎石、溶石、排石，热极一时，10年后以效果不确切和副作用明显而告终。其间曾经出现小切口保胆取石，但因为复发率高而被冷落。微创外科时代的到来，对于盲目切胆学派来讲，更加坚定了“以切了之”的信念，但是对于另一阵营的理性保胆学派而言，则找到了深受广大病人欢迎的人性化解决方案，而这个人性化又是建立在个性化基础之上的。试想，对一个功能良好的胆囊，用一个非常小，甚至觉察不到的创伤，清除了结石，使胆囊继续为你工作很长一段时间，或者哪怕是3-5年，你说没有意义吗？我的一项网上调查发现几乎100%的病人都愿意先保胆，如果结石复发再切胆囊，对于功能好的胆囊也是值得的。

       所谓理性保胆取石应当具备：（1 )在说明保胆利弊后，病人有保胆要求；（2）经影响学检查明确胆囊有功能；（3 ) 经分析结石取出后不容易复发或找到了预防环节（如单枚结石，或多大结石但大小相近；有明显的结石易发因素，如早晨不进食习惯，夜间添食，长期坐姿工作，快速减肥，长期用避孕药等）；（4）治疗方法对体的打击轻微。

       最常用的方法有：小切口取石； 腹腔镜取石。小切口技术虽然曾经被冷落，但由于技术的改进又出现了复苏景象，现在北京和广州采取的大多采取这一技术。它的技术要求相对较低，只要有胆道镜就行了，可以在基层医院推广。腹腔镜取石的技术要求相对高一些，不仅要求开展医院很好的设备，而且医师有丰富的微创手术经验，特别是要拥有胆道镜取石和微创缝合技巧。目前这项技术已经开始从上海向周边辐射。