纯红细胞再生障碍性贫血与T细胞大颗粒淋巴细胞白血病

【摘要】纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA），是骨髓红系细胞造血衰竭所导致的一类贫血，T淋巴细胞介导的自身免疫破坏机制被认为是PRCA的主要机制之一。T细胞型大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）常合并PRCA，在国内，已超过胸腺瘤成为PRCA最常见的合并症，白血病性细胞毒T淋巴细胞的增殖是导致骨髓红系造血衰竭的原因。本文从PRCA的发病机制、与T-LGLL的相关性、T-LGLL的发病机制及导致PRCA的机理以及T-LGLL的诊断、治疗、预后等方面的最新进展予以总结，以引起大家对二者相关性的认识和重视。北京大学第一医院血液内科王文生

【关键词】纯红细胞再生障碍性贫血；大颗粒淋巴细胞白血病；T细胞

纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia，PRCA），是骨髓红系细胞造血衰竭所导致的一类贫血。1922年Kaznelson首先将此病从再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA）中分出，1930年代由于发现该病与胸腺瘤的关系，提示免疫机制特别是细胞免疫机制在致病中的作用，尽管该病少见，但由于人们对自身免疫以及细小病毒B19感染破坏红系祖细胞导致骨髓红系造血衰竭的机制感兴趣，因此很多实验室将其作为研究对象，对其发病机制进行了较深入的探索，特别是其与大颗粒淋巴细胞白血病（large granular lymphocyte leukemia，LGLL）的关系越来越受到特别是国内学者的关注[1]。

一、PRCA的病因与发病机制：

临床上将PRCA分为先天性与获得性。获得性PRCA主要发生于老年人，是老年人贫血的少见病因，主要表现为贫血、网织红细胞减少以及骨髓红系前体细胞的缺如。尽管PRCA与AA的发病机制均涉及免疫机制，且对免疫抑制治疗均有反应，但是PRCA的造血衰竭并不累及中性粒细胞、单核细胞和血小板，这与AA明显不同。目前认为PRCA造血衰竭的机制为T淋巴细胞介导的自身免疫破坏机制以及细小病毒B19的持续性感染[1]。

PRCA发生的自身免疫机制包括：

（1）体液免疫机制：临床及实验室证据支持体液与细胞免疫机制均可抑制骨髓红系生成。PRCA可与自身免疫性疾病伴发，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力、自身免疫性溶血性贫血、获得性低免疫球蛋白血症、自身免疫性多内分泌腺综合征；也可与存在免疫调节异常的淋巴组织克隆性疾病如慢性淋巴细胞白血病（CLL）、霍奇金淋巴瘤等伴发。患者血清中已发现可抑制红系造血的抑制物，如Krantz等发现患者血浆中的免疫球蛋白成分在体外可抑制血红素合成及红系前体细胞的生长[2]。研究还发现，患者血清中抗体还可抑制BFU-E与CFU-E的合成。应用血浆置换或抗CD20单抗去除抗体使患者病情缓解且缓解后患者体内相应抗体消失也进一步证实自身抗体在发病机制中的重要作用。

PRCA还可发生于应用重组促红细胞生成素（Recombinant Erythropoietin，rEPO）治疗肾性贫血患者，是由于EPO抗体的产生导致PRCA[3-7]。贫血往往很重，有些患者虽已停止应用rEPO，但仍需要输血支持。可否产生rEPO抗体与HLA抗原特异性有关[8]。PRCA还可发生于异基因造血干细胞移植供受者ABO血型不合时，血型抗体的存在可以导致供者红系植入延迟及红系造血衰竭[9-12]。然而，在大多数抗体介导的PRCA，靶抗原并不清楚。

（2）细胞免疫机制：由于PRCA常合并胸腺瘤及LGLL，所以T淋巴细胞介导的自身免疫破坏机制越来越受到关注且被认为是PRCA发生的主要机制。PRCA可能合并大颗粒淋巴细胞白血病（LGL），一个研究发现，在PRCA患者中，7%合并大颗粒淋巴细胞白血病（LGL）；另一项研究的47例PRCA患者中，9例合并LGL[13,14]。而根据国内报道，PRCA与T细胞型大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）具有更强的相关性。

二、T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）临床概况：

正常成年人外周血中的单个核细胞约有10~15%为大颗粒淋巴细胞（Large granular lymphocyte，LGL），大部分（85%）来源于CD3–的NK细胞，小部分（15%）来自CD3+的T细胞（活化的细胞毒T细胞）。大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）是一组起源于大颗粒淋巴细胞，累及外周血、骨髓或脾脏的克隆性疾病。1985年由Loughran首先提出，之后陆续有所报道[15]。根据细胞来源分为T细胞及NK细胞，同时根据疾病的进展特点分为惰性及侵袭性（表1）[16-19]。

表1. 大颗粒淋巴细胞疾病分型及其临床病理特点

LGL-T细胞型

惰性

LGL-T细胞型

侵袭性

侵袭性NK细胞

白血病

慢性NK细胞淋巴细胞增多症

平均发病年龄（岁）

60

40

40

60

男:女

1:1

2:1

1:1

7:1

细胞表型

CD3+TCRαβCD8+

CD57+CD16+

CD3+TCRαβCD8+

CD16+ CD56+

CD3–CD16+CD56+

CD3–CD16+CD56+

TCR基因重排

TCR-β/γ

TCR-β/γ

胚系型

胚系型

EBV

–

–

+

–

HTLV

+

–

–

+

临床表现

1/3无症状，2/3伴全血细胞减少，脾大，类风湿关节炎

全血细胞减少，肝、脾、淋巴结肿大，

全血细胞减少，肝、脾、淋巴结肿大，

60%无症状，40%全血细胞减少，脾大，血管炎，神经病变

治疗

等待和观察

免疫抑制剂

类似ALL的诱导化疗

类似ALL的诱导化疗

等待和观察

免疫抑制剂

预后

好

差

非常差

好

国外报道，T细胞型大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）占LGLL白血病的85％，平均发病年龄为60岁(4～88岁)，儿童少见，男女比例为1：1，常因中性粒细胞减少而反复细菌感染，约25％伴类风湿性关节炎，部分合并溶血、纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)、骨髓增生异常综合征（MDS）、神经系统疾病、实体肿瘤、内分泌疾病及意义未明的巨球蛋白血症，个别病人可反复出现多种自身免疫性血细胞减少，肿瘤细胞显示CD3+、TCRαβ+、CD4－、CD8+、CD16+、CD57+表型，且都具有克隆性的TCR重排[20]。

三、PRCA与T-LGLL的相关性：

在我国，T-LGLL已超过胸腺瘤成为合并PRCA最常见的基础疾病。

据国外资料，典型T-LGLL的临床表现为：血细胞减少、脾大和反复感染，常合并自身免疫性疾病。Lamy报告196例，20％～40％以中性粒细胞减少、反复感染而就诊，20％～30％表现B症状，20％~50％轻中度脾脏肿大，20％肝脏肿大，20％贫血，25％合并自身免疫性疾病（类风湿性关节炎或干燥综合征等）。而在我国贫血相关症状表现突出，中国医学科学院血液病研究所27例T-LGLL分析，77．8％出现贫血（67%PRCA），无1例合并类风湿关节炎或干燥综合征[21]。国外Go等报道7％的T-LGLL患者合并PRCA[22]，而Sokol等报道约9％的PRCA患者继发于T-LGLL[16]。但医科院血研所总结的41例PRCA和34例T-LGLL患者中，继发于T-LGLL的PRCA患者占34％(41例中14例)，T-LGLL合并PRCA者占42％(34例中14例)[23]。

四、LGLL的发病机制及导致PRCA的机理：

LGLL的发病机制尚不清楚，可能与病毒感染（如EBV、HTLV-I等）、IL-12与IL-15等细胞因子作用、FasL诱导LGL细胞凋亡抵抗等机制有关[20]。近来随着对LGLL信号传导通路的异常研究的深入，也为该病提供了新的治疗靶点和治疗模式。目前LGLL已知的信号传导通路异常主要表现在以下几个方面（1）Fas与FasL以及AICD（激活诱导的细胞死亡）的抑制：LGLL患者血浆Fas与FasL水平升高，LGLL细胞对Fas与FasL介导的凋亡（AICD）抵抗。患者血浆可溶性Fas（FasS）水平升高，FasS可以阻断AICD[24-26]。（2）IL-15及血小板衍生生长因子（PDGF）信号途径：通过计算机网络模型研究提示IL-15及PDGF的活化可以复制所有已知的LGLL存在的调节异常。但靶向IL-15的人源化抗体(Mikβ1)在I期临床试验中并未显示有效的治疗作用[27-33]。（3）Map激酶信号：活化的Map激酶信号在CLPD-NK（NK细胞慢性淋巴组织增殖病）肿瘤细胞生存中起重要作用。Erk抑制剂PD098059在体外试验中可诱导NKL细胞系的凋亡[34-36]。（4）Pi3k-Akt信号途径：在T-LGLL中，由于Src家族激酶的过度反应，Pi3k-Akt被活化，最终导致促凋亡信号的抑制。在体外试验中，应用Pi3k-Akt抑制剂LY 294002能够显著抑制NFκB的活性以及诱导T-LGLL患者外周血单个核细胞的凋亡[37-39]。（5）Sphingolipid rheostat（鞘脂“变阻器”）：在LGLL中，存在鞘脂的失衡，导致促凋亡的神经酰胺水平下降而抗凋亡的鞘氨醇-1-磷酸水平升高（SIP）。SIP受体5在LGLL细胞上过表达。在体内通过抑制神经酰胺酸以及将N-己酰鞘氨醇导入NK-LGLL模型鼠体内导致了LGLL细胞的凋亡。在体外应用FTY750抑制鞘氨醇激酶1可以导致LGLL细胞凋亡及模型鼠LGLL的缓解[40,41]。（6）NFκB信号通路：NFκB在LGLL中显示被活化并促进抗凋亡蛋白Bcl-2的表达。在体外应用NFκB抑制剂BAY 11–7082可使T-LGLL细胞发生凋亡。蛋白酶体抑制剂硼替佐米（Bortezomib）已在治疗T-LGLL的临床前研究中显示出前景[42]。（7）Jak-Stat 信号通路：在LGLL中已显示出Jak-Stat信号通路的活化，30~40%LGLL患者存在STAT3基因SH2二聚化和活化结构域的体细胞活化性突变。在体外应用Stat3抑制剂对于Stat3野生型和突变型LGLL细胞均可诱导凋亡。Stat3突变也是治疗失败的一个早期预测指标，同时与LGLL的自身免疫表型相关。而Stat3Y640F突变是甲氨蝶呤治疗反应良好的预测指标[43-49]。

而T-LGLL导致贫血甚至PRCA的机制被认为可能与红系祖细胞生理性表达HLA-I类抗原下调，易被白血病性T-LGL破坏（通过分泌颗粒酶和穿孔素破坏靶细胞）有关。LGLL之所以导致PRCA，一般认为与克隆性扩增的LGL抑制红细胞生成有关，也有人认为与白血病性LGL高表达TNFa和IFNγ抑制红系造血有关。正常情况下，LGL表达多克隆性的杀伤细胞抑制受体（KIR），识别人类HLA I类抗原，借此识别“敌我”，破坏HLA I类抗原表达下调的转化或肿瘤细胞，保护表达HLA I类抗原正常的“正常细胞”免遭溶解。Hoffmann等用流式细胞仪发现白血病性LGL表达的这种识别HLA I类抗原的受体呈单克隆性。Rupert等发现LGL白血病合并PRCA的患者，纯化的CD34+细胞（造血干细胞）在体外能向粒系、红系分化，血浆中存在高水平的EPO，无红系祖细胞抗体存在。而白血病性的LGL是高细胞毒性的，与CD34+细胞相比，红系祖细胞极易被白血病性的LGL溶解。通过测定HLA I类抗原，发现红系祖细胞较CD34+细胞低得多。预先经抗HLA I类抗原抗体孵化后，无论是自体还是异体CD34+细胞都很容易被LGL溶解。因此认为LGL白血病引起PRCA的原因是由于红系祖细胞生理性表达HLA I类抗原下调，而被LGL破坏所致[20]。

五、T-LGLL的诊断：

T-LGLL的诊断与鉴别诊断：迄今为止，国际上尚无通用的大颗粒淋巴细胞白血病的诊断标准。其诊断与分型依靠三大方面，需综合做出判断：①患者的临床表现 ②外周血或骨髓细胞免疫表型检测 ③细胞克隆性检测（例如：TCRβ/γ基因重排）[16]。以往诊断需满足外周血LGL比例增高，其绝对值＞2×109／L，持续时间超过6个月，而目前诊断T-LGLL，更强调应存在典型免疫表型的T-LGL克隆性增殖的证据。Semenzato等发现LGL计数＜2．0×109／L的LGLL，其临床表现及实验室检查特点与LGL＞2．0×109／L者相似，且免疫表型、TCR基因重排单克隆性和随访6个月以后的病情发展均支持LGLL诊断[50]。Lamy等报告25％～30％T-LGLL外周血LGL不明显增多，常＜0．5×109／L[51]。医科院血研所诊断的27例T-LGLL，外周血LGL＞2．0×109／L者仅6例(22．2％)，而≤2．0×109／L者为77．8％[52]。T-LGLL主要应与反应性大颗粒细胞增多鉴别：反应性大颗粒淋巴细胞增多的特点为多克隆性、一过性，且在淋巴细胞比例增高前，多数已有相应的感染或免疫性疾病的表现。需要注意的是正常老年人可以出现寡克隆性大颗粒淋巴细胞增多，器官移植术后患者亦偶见CD3+的T细胞克隆性增多。如果诊断存在困难，免疫表型为T细胞来源者，可于6个月后再次评估患者的临床状况、血常规及克隆性检测等指标，从而加以区别。

判断T-LGL的克隆性对于T-LGLL的诊断至关重要，国内外常采用的PCR检测TCRβ/γ基因重排的方法虽敏感性高，但特异性差，常出现假阳性。国内邢海洲等应用流式细胞技术通过检测T细胞受体（TCR）的24个家族，进而判断T细胞的克隆性（如果被检T细胞的TCR均属同一个家族，则可推断其为单克隆来源）[53]。该方法简便易行，且敏感性与特异性均较高。

六、T-LGLL的治疗：

国外报道约1／3 T-LGLL患者可无任何症状，血细胞减少不明显，临床进展缓慢，有学者将其命名为意义未定的T细胞克隆病(T cell clonopathy of unknown significance，TCUS)，可不需治疗[54]。无症状者可给予等待及观察，直到出现以下表现，如反复感染、严重中性粒细胞减少、有症状的贫血或血小板减少、脾大以及其他全身表现者，才进行治疗。但国内报道大多数患者均有明显症状、体征，需要治疗。治疗药物可有以下选择：①甲氨蝶呤（MTX）5~13.5 mg/m2，口服，每周一次；叶酸 5~10 mg /d，口服，总有效率 86%。②环孢素A（CSA）1~6.7 mg/kg d，分2次口服，总有效率92%。③环磷酰胺（cyclophosphamide）单药 50~100mg/d，口服或 250~500 mg /wk，静脉应用。其他治疗措施还包括糖皮质激素、联合化疗（CHOP）、喷司他丁（Pentostatin）、阿仑单抗（Alemtuzumab）、氟达拉滨、2脱氧考福霉素（2-deoxyeofottoycin）、TCRVβ单克隆抗体、造血生长因子、造血干细胞移植（是唯一治愈方法）等。对于侵袭性T-LGLL，常借用ALL的化疗方案，同时进行中枢神经系统（CNS）白血病的预防，推荐在第1次缓解后进行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）[55]。医科院血研所主要应用CsA或CsA+糖皮质激素方案治疗T-LGLL合并PRCA，有随访资料的11例患者中10例获得治疗反应，仅1例伴发骨髓纤维化者无效。中位随访时间为13．75个月，3例在减停糖皮质激素过程中复发，再应用原治疗方案或改用其他免疫抑制剂治疗仍有效，提示T-LGLL合并PRCA患者需较长时间维持免疫抑制治疗[23]。如前所述，各种针对LGLL增殖信号传导通路的治疗措施正在试验中，有些已显露出应用前景。

七、我国T-LGLL的特征及T-LGLL的预后：

医科院血研所总结他们的经验：我国T-LGLL具有以下特征：①发病年龄相对较小；②脾脏肿大更为多见；③中性粒细胞减少／缺乏较少见；④未有合并类风湿关节炎和干燥综合征者；⑤合并PRCA明显多见；⑥免疫抑制治疗疗效更好，完全血液学反应者占大多数。⑦容易复发，需较长时间免疫抑制治疗以维持疗效[52]。当然由于T-LGLL为少见病，以上特征只是基于一家单位的几十例患者得出的结论，还需要多中心协作及积累更多病例对其不断完善。总之，基于T-LGLL与PRCA的关系密切，对于PRCA患者应常规进行相关筛查，以期尽早确定或除外T-LGLL。T-LGLL大多发展缓慢，有文献报道其平均生存期为14.5年[55]。