肱骨近端骨折的微创治疗

肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cm，相当于大、小结节下缘于肱骨干的交界处，是松质骨向皮质骨的过渡区，为一薄弱区，容易发生骨折，尤其是老年人。因受伤时暴力较大，骨折移位多较严重，常需手术治疗…。传统的钢板内固定需切开复位，对骨折周围的血供破坏大，不利于骨折愈合旧J，且对于老年骨质疏松患者，失败率高。

目前骨折治疗的理想目标是选择良好的内固定方法，达到解剖复位且固定牢固，促进骨折愈合，对组织损伤小，并能够达到微创治疗∞1。临床上应用锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折已经逐渐成为首选的固定方式，应用经皮微创复位，插入钢板也已成为趋势¨J。笔者回顾性分析新疆医科大学第五附属医院2012年3—2014年3月收治的50例不稳定性肱骨外科颈骨折患者的临床资料，分别采用切开复位锁定加压钢板(LCP)内固定与经皮微创内固定，对其疗效进行比较。现报告如下。
1临床资料
1．1一般资料
纳入标准：经x线片检查或CT检查确诊为肱骨外科颈骨折；均为新鲜骨折。排除标准：患有心肺疾病、肝。肾疾病、血液病、免疫性疾病、精神病的患者。共纳入2012年3—2014年3月行锁定加压钢板治疗的肱骨外科颈骨折患者50例，其中男30例，女20例；年龄46～68岁，平均56．52岁。左侧22例，右侧28例。致伤原因：交通伤27例，高处坠落伤13例，跌伤10例。伴发病：高血压病16例，冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，2型糖尿病1l例，骨质疏松20例(T值≤一2．5sD)。受伤至手术时间2～7d，平均3．5d。其中切开复位内固定25例(切开组)，经皮微创内固定25例(微创组)。两组患者的性别、年龄、致伤原因等基础资料比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。见表l。

1．2方法
1．2．1术前准备：完善术前常规检验、检查，对于年龄>65岁的患者行心脏彩超检查，对于合并有高血压，糖尿病等内科疾患的病例进行积极纠正，使患者身体状况达到手术要求，术前进行心理疏导，让患者消除恐惧心理。术前30min预防性使用抗生素。

1．2．2手术方法：
(1)切开组：采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者仰卧于可透视手术床上，取“沙滩椅”位。采用传统的三角肌一胸大肌入路，肩前内侧做弧形切12I，从胸大肌与三角肌问隙进入，将胸大肌连同头静脉牵向内侧以保护头静脉。切开部分三角肌和胸大肌的止点，将三角肌向外侧牵拉，显露出肱二头肌短头腱和长头腱，暴露出骨折处。切开肱骨外科颈骨膜和干骺端，尽量将肩袖的损伤降到最低，以结节间沟为标志复位骨折，肱骨头部及大结骨折块应和干骺端骨折进行准确对位，从肩峰下打入克氏针l临时固定。放置肱骨近端锁定钢板，保持钢板与肱骨结节平行，钢板近端在大结节下0．5—0．8cm，先用皮质骨螺钉固定肱骨骨干部，再用锁定螺钉进行固定。

(2)微创组：在肩关节外侧肩峰下约lem处做一长约4cm切El，显露三角肌筋膜，沿三角肌方向钝性分开肌肉纤维，注意不可损伤腋神经。将分开的三角肌向两侧牵开，显露大结节，以结节间沟为标志复位骨折断端，c形臂x线机透视下复位满意后由肩峰下打入2枚克氏针交叉固定骨折断端。沿骨面潜行分离，切忌使用暴力，以避免损伤腋神经，因为腋神经多位于肩峰下(6．3±0．5)cm处‘6。，将相应长度的钢板沿骨膜软组织隧道插入，钢板至少要低于肱骨大结节0．5cm，肱二头长头肌肌腱结节间沟外、后侧0．5～1cm处…。远侧皮肤做一约3cm小切121以显露钢板远端。用1枚3．5mm螺钉固定钢板远端，使钢板贴附于肱骨近端，并于肱骨干外侧正中位置。c形臂x线机再次透视证实骨折复位满意，骨折近端4～6枚，远端3—4枚锁定螺钉固定，大量等渗盐水冲洗伤口后逐层缝合。

1．3术后处理
术后当日给予头孢一代抗生素预防感染，骨质疏松患者给予口服抗骨质疏松药物治疗。术后应用前臂吊带固定患肢于屈肘90。位3—4周，第2天允许患侧肩关节做被动钟摆运动，但不做旋转活动，1周后根据骨折固定的稳定性及骨质条件做限制性主动活动，4周后做肩关节主动功能锻炼，8周开始做肩关节抗阻力练习，加强上肢各肌群的各个方向的主、被动训练强度。

1．4功能恢复评定标准
术后2d．1，3，6，12个月时复查x线片，术后6个月随访时采用Neer肩关节功能评定系统评估肩关节的功能【8J，包括肩关节的活动、解剖、功能、疼痛，满分为100分。其中90—100分为优，80～89分为良，70～79分为一般，<70分为差。

1．5统计学分析
应用SPSS17．0统计软件，计量资料以元±s表示，采用t检验。计数资料采用x2检验。P<0．05为差异有统计学意义。
2结果
所有患者均获得随访6～18个月，平均12．6个月。两组均未发生感染、钢板松动、断裂、骨不连或神经损伤。与切开组比较，微创组手术时间明显缩短、术中出血量明显减少，骨折愈合时间明显缩短，差异均有统计学意义(P<0．05)。见表2。

术后6个月两组Neer肩关节功能评分：微创组优10例，良14例，一般1例，差0例，优良率为96％；切开组优9例，良10例，一般5例，差1例，优良率为76％。微创组优良率明显高于切开组(x2=4．153，P3讨论
肱骨外科颈骨折是临床常见骨折之一，约占全身骨折的4％一5％，60岁以上的老年人更为常见一o，且骨折移位多较严重¨引。此类骨折的治疗目标是尽可能复位，恢复肩关节正常血供，预防肩关节僵硬及肱骨头缺血…1。既往认为Neer分型一部分及部分嵌插的两部分骨折多可采取非手术治疗，但是对于绝大多数移位的两部分、三部分、四部分骨折均需行切开复位，手术内固定治疗【1“。手术治疗的目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节，从而减少肩关节功能障碍¨“。随着内固定器材的发展，曾经广泛使用的钢板被锁定加压钢板(LCP)所替代。LCP为肱骨近端骨折提供了十分牢靠的固定，尤其在患者合并骨质疏松时，其疗效明显优于使用其他内固定器材¨4““。闭合或经皮微创复位内固定术最早由Jaberg等”1首先描述，对于两部分肱骨外科颈骨折，甚至是某些骨质情况良好的三部分或四部分骨折都非常有效，近年来在临床上得到广泛应用H-。

该方法适用于肱骨颈与肱骨头有分离或旋转的非嵌插型二、三、四部分骨折以及外展嵌插型骨折。Resch等【1刊随访27例经皮内固定治疗肱骨近端骨折，认为采用闭合或微创复位经皮内固定术避免了骨折端的暴露，同时也减少了术后软组织粘连的可能性，利于术后早期进行功能锻炼。Resch等Ⅲo认为，对于老年人，相比于切开复位内固定术和关节置换术，闭合或微创复位经皮内固定术也能获得较满意的疗效。本研究微创组及切开组各有25例，两组手术时间微创组明显短于切开组，术中出血量微创组明显少于切开组，骨折愈合时间微创组明显短于切开组，肩关节功能恢复情况微创组明显优于切开组。

图I患者男，70岁，摔伤致左肩疼痛活动受限3h入院。表现为左肩活动受限，肩部肿胀，压痛，左肘、左腕及左手各指活动良好，左上肢感觉良好，末端动脉搏动良好。A．术前x线片示患者左侧肱骨外科颈骨折，Neer两部分骨折，骨折移位明显；B．左侧肱骨外科颈骨折微创手术切口，长切口为骨折复位及钢板插入切El，短切口为钢板末端螺钉置入切口；c．术后x线片示骨折复位良好，钢板螺钉位置良好。
在应用微创复位锁定钢板固定肱骨近端骨折中，笔者认为应注意以下几点：
(1)遵循锁定钢板的使用原则：长钢板，少螺钉。肱骨头使用螺钉多，肱骨干使用螺钉较少，螺钉数量与钢板孔数之比为0．4～0．5，避免局部应力集中导致钢板断裂；

(2)采用骨折间接复位技术¨8I。不强求解剖复位，不要求钢板贴合骨面，尽量减少剥离骨膜，最大限度保护肱骨血运，利于骨折早期愈合；

(3)正确使用钉孔导向器，确保钉道方向准确。只有锁定螺钉与钢板螺纹准确锁定，锁定钢板的价值才能体现；如果拧人锁定螺钉的角度偏于螺钉中轴的角度>50时，锁定钢板的锁定作用明显下降¨…。

(4)拧螺钉时手法轻柔，避免改变螺钉方向，以免锁定螺钉滑丝或失败。

(5)掌握螺钉在肱骨头内的最佳位置和深度。Liew等Ⅲo通过尸体骨生物力学测试认为，最佳位置应在肱骨头的中心，并深达软骨下骨，此时螺钉可获得最大的抗拔出力。Boris等¨4o认为，骨折复位后缺少内侧支撑者应在钢板近端7～9孑L处置人2—3枚内侧柱支撑螺钉，以增加稳定作用。笔者认为，锁定板近端的螺钉方向为交叉成角设计，本身具有抗拔出力，因老年人存在一定的骨质疏松，故钻孔时无须钻透关节面，可在钻入肱骨头后即停止，非动力状态下用钻头穿入直到遇到阻力时即为关节软骨下方，然后测深，这样可获得最长的螺钉固定。

(6)老年人由于骨质疏松，骨量减少，手术后容易出现内固定移位、松动或断裂旧“，在应用单皮质螺钉固定时有效固定长度减小，故可全部选用双皮质螺钉固定增加强度。

(7)经皮微创手术虽然于肩峰下取小切口复位，但是过旋转牵引上肢及拉钩牵拉切口，肱骨近端的骨折块在这个切口内均可以得到显露，并能进行有效的骨折复位与固定。22‘…。笔者认为，对于Neer三、四部分等复杂的骨折，需要牵开大小结节，暴露肱骨头，于肱骨头内打入2枚克氏针控制旋转，并纵向牵引上肢，先复位塌陷的肱骨头，然后复位大小结节，并以结节间沟作为复位的标志对肱骨头与肱骨干进行复位，复位后将肱骨头内2枚顺行的克氏针打至肱骨干内侧皮质来维持复位并临时固定，最后放置钢板。

(8)腋神经距肩峰下缘的距离为53．2～70．4mm(平均63．3mm)，它可以安全地从肱骨近端骨皮质牵开8．0～20．0mm(平均13．4mm)而不受损伤晒o，所以应用微创技术在三角肌的深面向远端插入锁定钢板也不会损伤腋神经m3。本研究中没有出现腋神经损伤的患者，但是在实际操作中肩关节外侧人路仍有损伤腋神经的可能。笔者认为，操作中可用骨膜起子沿骨面向远端剥离制作隧道，并用手指触摸即可触及条索样的腋神经前支，并在插入钢板时保护之，从而使其从钢板表面跨过，即可有效地避免腋神经损伤。

综上所述，与传统切开复位锁定钢板内固定相比，经肩峰前外侧微创复位锁定钢板内固定治疗肱骨外科颈骨折具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后并发症少及骨折愈合率高等优点，可作为肱骨近端Neer二、三部分骨折及大部分四部分骨折的首选手术方式，但在操作中应注意骨折断端的良好复位并避免腋神经损伤。