慢性鼻窦炎的诊断与治疗（最详细的）

武汉七医院耳鼻喉科杨后民

个人精心原创，转载必须注明出处河南省人民医院耳鼻喉科刘军

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，是鼻窦及鼻腔的慢性炎性疾病。其发病与许多因素有关，病理生理学机制复杂，诊断和治疗对临床医师具有挑战性。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会为规范治疗方案，发布了慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南。

慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解，甚至加重。

诊断

一、症状

1．主要症状：鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕。

2．次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。

诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。

二、检查

1．鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。

2．影像学检查：鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和(或)鼻窦黏膜炎性病变。诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和(或)鼻窦CT扫描结果进行。对儿童慢性鼻．鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征（因CT扫描有一定辐射，儿童耐受能力较弱，成人耐受能力较强）。这是目前主要的诊断方法。

三、病情评估

对患者病情作整体评估的主要目的是为了查找病因和诱发因素、判断病变类型、范围及严重程度，并据此选择恰当的治疗方式，以及对治疗效果和预后进行评估。这类评估方法比较多，有些也比较复杂，临床上可结合评估目的和实际情况采取必要的方法。

1．主观病情评估：采用视觉模拟量表(visualanalogue scale，VAS)。按照VAS评分将病情分为(图1)：轻度0—3；中度>3～7；重度>7—10。若VAS>5，则表示患者的生活质量受到影响。

视觉模拟量表(VAS，0—10分)

注：为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时，要求患者根据问题在VAS标尺上标出

2．客观病情评估：常用方法有：(1)对鼻腔和鼻窦解剖学变异的评价。(2)对感染和变应性因素的评价。(3)对伴发疾病与慢性鼻-鼻窦炎相互关联的评价。(4)对病变范围的评价：是评估病情严重程度的一项重要内容，主要根据鼻窦CT扫描来评定，推荐使用Lund-Mackay评分法(图2)“海口标准”(1997)中的CRSsNP(I型)和CRSwNP(II型和Ⅲ型)也可以作为对慢性鼻-鼻窦炎分型和病变范围评定的一种方法。(5)鼻内镜检查量化评估，采用Lund—Kennedy评分法(图3)。

临床分类    

  1、慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）

2、慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉（CRSwNP）

药物治疗：

一、抗炎药物

1．糖皮质激素

(1)鼻内糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周。具体药物有辅舒良、雷诺考特、内舒拿、曲安奈德等（全部为喷鼻剂，选一种即可）

   （2）全身糖皮质激素：主要用于CRSwNP，尤其是严重、复发性鼻息肉患者，可以短期减量口服。具体可以口服强的松片(或泼尼松龙) , 疗程5-10 天, 最长14天（早上7点空腹一次服用）。需注意全身使用激素的禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。CRSsNP不推荐使用。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。

2．大环内酯类药物：（如克拉霉素、红霉素等）14元环大环内酯类药物具有抗炎和免疫调节作用，主要用于CRSsNP、常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、IgE值正常、变应原检测阴性的非变应性慢性鼻-鼻窦炎患者。推荐小剂量(常规剂量的1／2)长期口服，疗程不少于12周。目前首选克拉霉素片，0.25口服，1/日，用1-3个月，每月复查肝功能，肝功能异常者慎用或加用护肝药。

鼻内镜手术后不常规使用大环内酯类药物，如果术后4周以上的鼻黏膜仍呈持续性充血、肿胀并伴有脓性分泌物，也可以考虑使用。

二、抗菌药物

慢性鼻-鼻窦炎伴急性感染时，可以根据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感的抗菌药物进行治疗，常规剂量，疗程不超过2周。具体可选用青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等敏感药物，常规剂量，疗程不超过2周。可选用阿莫西林克拉维酸钾针剂静滴治疗。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素；

三、黏液溶解促排剂

主要作用是可稀化黏液，使鼻腔内的脓鼻涕变稀，并可改善鼻腔黏膜表面纤毛活性，促进鼻涕排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用，推荐使用。药物有标准桃金娘油（商品名为吉诺通）、桉柠蒎肠溶胶囊（商品名为切诺）、沐舒坦、氨溴索等，选用一种，用1-2个月。

四、抗过敏药物

对伴有变应性鼻炎（指经常打喷嚏、流清涕的患者）和(或)哮喘的患者可应用抗过敏药物，包括口服（具体有氯雷他定片、地氯雷他定片、西替利嗪片、依巴斯汀片、氮卓斯汀片等）或鼻用抗组胺药（具体有氮卓斯汀、商品名有爱赛平、敏奇、立复汀等）、口服白三烯受体拮抗剂（具体有孟鲁司特钠片），疗程不少于4周。对于伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂。

五、中药

中医诊疗在临床实践中积累了很多有价值的经验，中药制剂作为治疗慢性鼻一鼻窦炎的辅助方法，可视病情根据辨证施治原则酌情使用。具体药物有鼻渊舒口服液、鼻渊通窍颗粒、通窍鼻炎片、鼻炎康片、鼻炎片、香菊胶囊等中成药，选一种服用15-30天。

六、减充血剂

原则上不推荐使用。持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程<7 天。主要作用是喷鼻后可以使鼻腔通气，减轻鼻塞症状，以利于鼻腔鼻窦内的脓鼻涕流出来。具体有达芬霖喷鼻剂、诺通喷鼻剂等，这些都不太适合6岁以下小儿患者的（儿童可考虑用高渗海水）

七、鼻腔冲洗

是治疗慢性鼻一鼻窦炎的有效手段，也是鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。每日生3%盐水冲洗鼻腔（最新的国际资讯，鼻腔冲洗盐水浓度为3%），主要作用是将鼻腔内的脓鼻涕冲洗出来。成人、3岁以上儿童、孕妇都可以用，安全、效果好，无刺激。可以长期使用，脓鼻涕多时多用，每日3-4次，脓鼻涕少时可以2-3天一次。

八、鼻窦负压置换治疗

  是治疗慢性鼻一鼻窦炎的有效手段。详见我的另一篇文章鼻窦负压置换疗法

手术治疗：

一、手术适应证：

慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：(1)影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常（例如泡样中鼻甲、鼻中隔偏曲等）；(2)影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；(3)经药物规范治疗3个月,症状改善不满意。经药物规范治疗3个月这一点非常非常关键。（如果治疗3个月病情治愈了，就不需要手术了。如果没有治愈，治疗后病情多会非常明显的好转，手术的范围变小，术中出血明显减少、风险变小及术后恢复缩短，费用也降低了，这就是3个月规范治疗的意义）；(4)出现颅内、眶内等并发症。

对儿童慢性鼻-鼻窦炎手术适应证应严格限制，12岁以下原则上不宜手术（慎重再慎重）。

二、围手术期处理：

围手术期处理是以手术为中心，原则上应包括手术前1～2周至手术后3～6个月的一系列用药策略及处理原则。

1．手术前期(7～14 天)：原则是减轻鼻腔和鼻窦黏膜炎性反应，控制全身相关疾病，为提高手术质量和安全性创造理想的条件。入院前2周开始调整控制好全身疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等找相关专科医生就诊调整用药。如有口服抗凝药物及其它药物的请提前咨询相关医生。入院前5开始静滴抗生素治疗，全身加用糖皮质激素治疗（强地松片，每天早上7点口服一次，每次20-30mg，用5天）。当然也包括前述的相关药物治疗不能停。

2．手术期：处理原则为合理、微创的鼻-鼻窦手术，主要包括结构修正、病变清除、引流通畅、黏膜保留等。例如采用可以减少术中出血的操作方式，手术完毕术腔尽量使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保湿功能好、能促使上皮愈合的填塞材料（目前主要有纳西棉、藻酸钙棉条、膨胀海棉等）。入院后继续同入院前静滴抗炎治疗，直至手术开始。完善术前相关检查，拟定手术方案。术前半小时肌注镇静药物及止血药物，术前半小时静滴抗生素。这部分有经验的管床医师会处理好的。根据病情的轻重、年龄、身体状况、费用承受能力，手术可选择全麻和局麻，目前多选择全麻手术。

3．手术后处理：术后继续静滴抗炎、止血对症治疗、加快术腔清洁、减少术腔粘连、减少术腔囊泡和息肉形成、保持窦口开放引流、加速黏膜上皮化。应针对不同的病变或手术后恢复状况进行个性化治疗。手术后用药原则与上述药物治疗的原则基本相同，综合药物治疗时间不少于12周。一般术后次日会抽取鼻腔填塞物，如果填塞的是纳吸棉，则可降解或自行排出，不用抽出。抽取鼻腔填塞物后即可开始鼻腔3%盐水冲洗。手术后不宜频繁进行鼻内镜检查和对术腔进行外科干预。

术后局部处理时间可限定为：术后1～2周内进行首次术腔清理，以清除陈旧性积血和分泌物为主（一般会在出院当天或前一天进行一次鼻内镜清理换药），以后根据术腔恢复情况确定随访处理的间隔时间，每次处理的间隔时间一般不少于2周，持续3～6个月。术后住院5-7天即可出院。

出院后仍要坚持鼻腔用3%盐水冲洗（详见前述），主要作用是将鼻腔手术部位的血痂、鼻涕痂冲洗出来，并可防止鼻腔干燥。冲洗干净，20分钟后鼻腔喷糖皮质激素喷剂（喷药物每日二次）。术后短期内多冲洗，远期恢复好可减少冲洗。

出院后定期进行术腔清理非常重要，并不是手术完成后就全部完成了，出院后只是完成了整个疾病治疗的的60-70%。术后复查规范，基本可以杜绝复发，就算有小的复发及其它问题，也能在复查过程中处理好。复查频次以术后恢复早期频繁，恢复后期可明显减少复查次数。一般是复查一次，就约下一次复查时间。

出院后药物治疗与入院前用药略有不同：鼻内镜手术后不常规使用大环内酯类药物，如果术后4周以上的鼻黏膜仍呈持续性充血、肿胀并伴有脓性分泌物，也可以考虑使用（半量克拉霉素1-3个月）。鼻内局部糖皮质激素喷剂，疗程3-6个月；黏液促排剂用2-4周；对伴有变态反应的患者，选一种或二种不同作用机理抗过敏药物短时间服用（10-15天）；部分中药选一种服用15天左右；每日3%盐水冲洗鼻腔，3-6个月。以上用药具体可在出院时咨询经治医师。

三、难治性鼻．鼻窦炎的治疗

难治性鼻-鼻窦炎是指经过规范化的鼻内镜手术和综合治疗3个月以上，病情仍未得到有效控制，术腔持续存在感染和迁延性炎性反应，是临床诊疗中的难点。因其致病因素复杂，临床单一方法治疗难以取得满意疗效，建议在深入进行病因学分析的基础上，制订个性化的综合治疗方案。

疗效评定

无论是药物治疗还是手术治疗，科学的疗效评价方法应建立在与治疗前症状体征相对比的、客观检查结果的基础之上。疗效评定时间应该在坚持随访的前提下进行，近期疗效评定不少于3个月，远期疗效评定不少于1年。在综合评定患者症状改善、鼻-鼻窦黏膜恢复状态和(或)cT检查结果基础上，将治疗效果分为：病情完全控制、病情部分控制、病情未控制三种。

参考评价指标为：

1．病情完全控制：症状完全消退，VAS总评分为0分，Lund．Mackay和(或)Lund—Kennedy总评分不超过1分。手术后内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好。由于内镜手术使术腔解剖结构发生变化，手术后的鼻内镜检查可不与手术前进行对照。

2．病情部分控制：症状明显改善但未完全消退，术后VAS总评分减少3分或以上、Lund—Mackay鼻窦病变评分术后较术前均减少1分或以上，和(或)Lund—Kennedy总评分超过1分。手术后内镜检查表现为窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量黏性或黏脓性分泌物。手术后术腔评定单侧总分低于3分视为明显改善。

3．病情未控制：症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异，Lund—Mackay与Lund-Kennedy总评分均无明显减少。手术后内镜检查表现为窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物。

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