免疫病与妊娠

一、疾病简介：

免疫病是一种慢性、全身性的疾病，常累及多个器官，是风湿性疾病中的一大类疾病。当在临床上首先表现出来一些症状，比如发热、关节痛、红斑、皮疹、口腔/皮肤/外阴溃疡、脱发、白细胞减少或血小板减少以及肝功能异常等，其临床表现与内科其他系统疾病很相似，且实验室检查不典型时，易造成误诊。许多免疫病患者在起病早期，表面上看起来可以完全正常或只有轻微的症状，这就很容易使患者对此病放松警惕。
很大一部分免疫病患者均为生育期年轻女性，面临女性妊娠这个特殊的生理阶段。即便是没有基础病的身体健康女性，在妊娠这个特殊时期也存在一定的风险，所以如果没有经验丰富的风湿免疫病专科医生的专业指导，有免疫病的育龄期女性在妊娠过程中必然存在着更大的风险和不可预知性。
一方面，妊娠期间心血管、骨骼等系统负荷加重，激素水平特殊，机体活动耐力下降等，均可导致免疫病的病情活动或加重；另一方面，免疫病本身也可引起患者不孕、反复自然流产、受精卵不着床等不良现象，特别是免疫病没有控制在病情稳定状态下意外怀孕者更容易出现上述不良现象。

但是，如果是医从性高的自身免疫病患者，第一，在备孕前做好充足的准备、为好孕打下坚实的基础：告知风湿免疫病专科医生打算备孕，医生将病情控制在稳定状态，逐渐停用影响妊娠和胎儿的药物；第二，在妊娠期间能够规律的在风湿免疫科医生和妇产科医生的双重专业指导下，规范用药、按时复诊、定期复查相关实验室指标，那么以上的风险和不良现象均可大大降低，能为此类患者的妊娠过程保驾护航。

二、病因：

免疫病的种类有很多，他的发病可以涉及多种原因，包括种族差异、基因（遗传因素）、性别以及环境因素（感染、妊娠、药物、吸烟、受寒以及外科手术）等。特别是现在生活节奏快，工作压力、家庭压力、情感压力和社会压力包围着我们，在如此高压的状态，我们的身心都处于一个亚健康的环境中。我们的免疫系统是十分敏感的，如果长期在不健康的身心环境下就很容易就产生各种各样的抗体，当这些抗体攻击我们自身时，导致自身免疫紊乱，这就是免疫病。

引起反复不良妊娠（包括辅助生殖失败）的原因很多（免疫、凝血、内分泌、解剖、染色体等），但免疫和凝血异常排在前两位，占比约50%。不良妊娠发生率最高的免疫病——抗磷脂抗体综合征（APS）是免疫异常 凝血异常的共同体。

三、症状：

一般免疫病的症状：可以跨越各个系统，如皮肤黏膜（溃疡、红斑、皮疹、脱皮、结节、口干、眼干、皮肤发硬），淋巴结（肿大），胸（心脏损害、胸膜炎），腹（肝肾脾脏的损害），脊柱四肢（关节疼痛、僵硬、不灵活、怕风怕冷、发麻等），神经系统（癫痫等）以及生殖系统病变等等。每个人都是独一无二的个体，所以我们的症状并不会完全一样，当然也不会所有的症状都出现。在临床上有部分患者的症状并不明显，甚至没有症状，但他们的验血报告却是非常严重的，甚至还有内脏损害。

免疫病患者妊娠期的症状：当女性反复（≥2次）出现不良妊娠：复发流产、死胎、胎儿发育迟缓、妊高症、先兆子痫、胎膜早破、羊水减少、试管婴儿不着床等；实验室检查发现免疫异常。

以下为常见免疫病对妊娠的影响以及妊娠对免疫病的影响：

系统性红斑狼疮对妊娠的影响

1.除闭经和病情严重者外，狼疮妇女生育力正常；

2.治疗影响：某些药物（如环磷酰胺、雷公藤制剂等）影响卵巢功能导致不育；某些药物导致胎儿缺陷，需要孕前3-9月停药；

3.主要表现为异常妊娠如流产、早产、死胎与新生儿狼疮；

4.导致妊高征发生率增高（狼疮稳定期妊高征发生率8.3%，活动期45.0%）；

5.狼疮肾炎孕妇子痫发生率64%；

6.存在着凝血、抗凝、纤溶之间不平衡，产后有出血倾向。

妊娠对红斑狼疮的影响

1.孕期狼疮活动病情加重的发病率约50%；

2.既往肾损伤的孕妇，孕期肾血流量逐渐增加会导致尿蛋白增加，但24小时尿蛋白定量应﹤0.3g，超过基础值的两倍为异常，可能是新发狼疮肾炎或子痫前期表现；

3.孕妇由于高凝状态，血栓的风险会增加2-3倍，狼疮孕妇1%深静脉血栓，0.4%肺栓塞，0.32%中风，血栓风险持续至产后6周；

4.雌激素及催乳素升高，作用于免疫活性细胞，使免疫平衡失调，导致狼疮活动；

5.孕前或孕期停用羟氯喹或其他控制病情活动的药物，会增加孕期狼疮活动爆发风险。

抗磷脂综合征对妊娠的影响

1.出现病态妊娠的概率为51%～68%，主要表现为胎死宫内和复发性流产，体外辅助生殖失败；

2.子痫或先兆子痫、胎盘功能不全、胎盘早剥、晚期早产等发生率增高；

3.血栓，血小板减少，维生素D缺乏。

妊娠对抗磷脂综合征的影响

1.孕期病情加重的风险增加，主要是动静脉血栓、血小板减少、溶血性贫血、网状青斑、心瓣膜病；

2.孕期是否增加灾难性（恶性）抗磷脂抗体综合征的风险，尚缺乏研究数据，该并发症常表现为皮肤、肝脏、肾脏以及心血管系统、神经系统的严重损伤，危险极大。要提前寻找高危因素，如抗磷脂抗体aPLs(B2GPI、aCL和LA)三阳、既往有深静脉血栓史、有并存自身免疫疾病等。

类风湿关节炎对妊娠的影响

1.导致妇女受孕能力下降，可能是因类风湿关节炎本身导致排卵、输卵管运输、受精卵着床和植入等方面的异常，并可能有精子抗体产生和孕酮分泌的不足；

2.自发性流产、早产和新生儿异常的发生率均无增加。新生儿体重偏低，可能是由于伴发的血管炎导致子宫和胎盘供血不足所致。

妊娠对类风湿关节炎的影响

1.孕期病情缓解率为54%～90%；

2.孕期症状缓解的解释：①雌、孕激素通过某种未明的影响免疫作用，使免疫复合物和RF的作用降低；②妊娠肽对小关节有松弛作用；③其他；

3.约90%在妊娠期病情缓解患者，在临产前几天或在产后会出现病情复发加重，可能是产后的哺乳引起高泌乳素血症可诱使类风湿关节炎复发或加重。

抗核抗体（ANA）阳性对妊娠的影响

1.复发性流产患者ANA阳性率为35.3%；

2.ANA阳性预示着不良妊娠结局，ANA阳性患者比ANA阴性患者有更高的流产率，更低的成功妊娠率（P=0.013）；

3.ANA滴度与复发性流产明显相关（P﹤0.05,r=0.724）。

妊娠对抗核抗体（ANA）阳性的影响

1.妊娠有可能使患者ANA滴度加重；

2.妊娠有可能使ANA阳性的患者转化为某种特定的免疫病如系统性红斑狼疮等。

四、检查：

问诊:风湿专科医生会对我们进行问诊，内容包括我们的症状、特点、诱因等一些详细的情况。包括怀孕过几次？流产过几次？人工流产还是自然流产？等等问题，我们都要如实回答。如果以前有做过相关的检查、吃过用过的药物以及疗效、不良反应等情况都记下来，这样会对医生了解我们的病情以及后续用药有很大的帮助和参考作用。

体格检查:根据我们的症状特点不同，风湿专科医生会有侧重点地进行。此时我们应该积极主动配合医生，检查过程中有任何不适或者疼痛都应该及时告知医生，以便医生充分了解我们的病情。

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能和血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等检查都是必须的，针对不同的免疫病，进行针对性的自身抗体的检测，均有助于病情分析，可观察免疫病患者在妊娠期间因药物减少后有无病情的复发或加重，可观察肝脏、肾脏和心脏等重要脏器的功能，这些检查均是妊娠期间疾病发展的一个动态观察。

辅助检查：因妊娠时期的特殊性，有放射性的X线、CT等检查均应避免；当病情需要进一步检查时应首先考虑彩超、MRI等无放射性的检查。

五、诊断与鉴别：

诊断

免疫病的诊断：免疫病的症状千变万化，诊断十分困难，往往要根据患者的症状 体征 实验室检查 影像学检查 风湿免疫科医生的经验来诊断。特别是患者临床表现不明显，又或者是各项检查达不到诊断某种自身免疫病的指标，像这种早期诊断就很考验医生的水平和经验了。

自身免疫病相关性不孕的诊断：1.有明确的免疫病：系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂抗体综合征（APS）、未分化结缔组织病（UCTD）、干燥综合征（SS）、硬皮病（SSc）等；2.无明确的风湿免疫病，但有免疫学异常。（抗核抗体、抗双链DNA、类风湿因子、抗磷脂抗体、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70等）；3.精子因素、输卵管因素、排卵因素以及子宫因素已经一一排查无果，还是无法怀孕，而且查血发现免疫异常；4.反复（≥2次）出现不良妊娠：复发流产、死胎、胎儿发育迟缓、妊高症、先兆子痫、胎膜早破、羊水减少、试管婴儿不着床、长期不育不孕等。

鉴别诊断    

免疫病一般与感染（细菌、病毒、支原体、衣原体等）、某些脏器的原发病、关节外伤、皮肤病、性病、癌症、药物副作用、腰椎病、颈椎病等相鉴别。

免疫病合并不孕则需要进行夫妻双方精子因素、输卵管因素、排卵因素以及子宫因素的排查。
六、治疗：

一般免疫病的治疗：调整好心态，积极对待疾病；自我防护，注意饮食；注意劳逸结合，保持情绪稳定，切忌好强斗胜；家庭关护；在医生指导下用药，坚持治疗，定期、规律复诊。

免疫病患者妊娠期的治疗：一般来说，备孕以及整个孕期都要服药，风湿科医生会根据每位患者体质、病情的差异来制定个体化治疗方案，用药的目的是控制病情的同时令胎儿更好地生长发育。备孕需提前3-9个月告知风湿科医生，以调整用药或提前停掉一些会影响妊娠的药物，比如说甲氨蝶呤需要提前3-6个月停药，来氟米特需要提前6-9个月停药等等。

七、并发症：

免疫病的并发症：可并发全身多个系统或脏器损害，如有肺脏损害可出现肺间质病变等；如有心脏损害可出现肺动脉高压、瓣膜反流，甚至出现心衰等；如有肾脏损害可出现蛋白尿、肾功能衰竭等，如累及浆膜腔可出现胸腔积液、腹腔积液或心包积液等。此类患者血液粘稠度高，易并发高血脂、血栓性疾病等，还易并发高血压、糖尿病、消化道溃疡、骨质疏松、脱发等。

免疫病患者妊娠期的并发症：除了以上免疫病的并发症，还有复发流产、死胎、胎儿发育迟缓、妊高症、先兆子痫、胎膜早破、羊水减少、试管婴儿不着床、长期不育不孕等等。

应密切关注、定期排查及积极预防以上这些并发症。

八、饮食与护理：

饮食：免疫病因存在自身免疫紊乱，故在饮食方面有以下忌口的地方：人参、西洋参、绞股蓝及其复方制剂、药物保健品等一般不宜使用；有光敏感症状的患者不能用引起光敏感的药物：补骨脂、独活、紫草、紫浮萍、白芷；羊肉、狗肉、马肉、鹿肉、驴肉等，食用后可能会加重自身免疫病患者的内热症状，故不宜食用；菠菜能增加狼疮性肾炎的蛋白尿和管型，并能引起尿浑浊和尿路结石，故不宜食用；脱发患者不宜用花菜，花菜能加重脱发的进程；香菇、芹菜、草头，能引起光敏感、面部红斑、皮疹，故有些患者不宜食用；不宜饮酒、吸烟，香烟中的尼古丁等物质不仅加重病情、影响药物效果且对妊娠和胎儿有害。因妊娠特殊时期，故应低脂低糖联合优质蛋白如鸡蛋、牛奶、廋肉、鱼等动物蛋白以及维生素、钙剂等饮食。

护理：给予心理疏导，缓解患者及其家属的焦虑和担忧，安抚孕妇的情绪；在疾病活动期，均应严格卧床休息，避免过多运动，避免劳累、精神紧张；在疾病缓解期，适当运动；进行健康宣教，告知患者注意卫生、保持皮肤、衣物等清洁干燥；告知患者坚持按时服药、定期复诊复查、不适随诊。

九、预防：

妊娠期间情绪可能波动较大，学会调整心态，保持心情愉悦或平和；适当运动，以散步、瑜伽等轻度运动较宜；坚持健康的生活方式，避免熬夜、吸烟、酗酒等，早睡早起，形成规律的生物钟。