青光眼的诊断和治疗

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青光眼指南用药建议

近5到10年，国际及国内青光眼专家都在不断更新和发布新的青光眼指南和共识，主要目的是更好地规范青光眼临床诊疗，为广大眼科医生在青光眼诊疗中提供规范的指导和帮助。这些共识和指南制定最重要的依据为针对目前青光眼诊疗问题的大规模、多中心、前瞻性临床研究结果；对于部分尚缺乏RCT的研究结果支持的问题，则根据青光眼专家临床经验和其他科学研究结果，在专家们进行共同研究讨论后取得共识性意见。



在青光眼指南和共识中，对药物的疗效和安全性进行了评价，并对单药和联合用药的方案提出了建议。在单药治疗上，目前欧美、亚太及国内青光眼指南和共识都推荐前列腺素（PG）类药物作为单药治疗的首选，其主要依据来自于临床RCT研究结果。这些结果显示出，目前PG类药物较其他类药物在单药治疗的降眼压疗效上更好。此外，PG类药物局部和全身的不良反应发生率低，且使用非常方便，仅需每日使用一次，对患者工作和生活的影响较小，患者的依从性更高。



随着固定联合制剂进入临床，临床研究证实固定联合制剂与传统的单药联合治疗具有相同的降压疗效，且减少了用药次数和药物的不良反应，对患者的工作和生活影响更小。因此，在联合治疗上，现在的指南和共识都推荐固定联合制剂作为联合用药的主要选择。



新剂型的曲伏前列素（苏为坦），具备了前列腺素药物降压疗效好、使用方便、不良反应少的优点，且使用的防腐剂从传统的BKC改良为新的防腐剂，对眼表结构和功能的损害更小。曲伏前列素噻吗洛尔（苏力坦）是固定联合制剂中最经典的两种药物的配方——前列腺素类和β受体阻滞剂的组合，在同等疗效下减少了用药次数，降低了不良反应的发生率，提高了患者依从性。



Goldman眼压计和24小时眼压测量
余敏斌教授

目前在临床上准确测量眼压尚存在两个问题。首先是眼压测量的方法。至今为止，公认的眼压测量方法仍为Goldman压平眼压计测量。但目前在我国，Goldman压平眼压计测量还存在普及和推广的问题。由于非接触性眼压计使用的方便性、简单性及无接触交叉感染风险，成为临床上最主要和常用的眼压测量计。但是，非接触性眼压计的准确性较压平式眼压计差。因此，如何更好地推广和普及Goldman眼压计的使用是当前主要的问题之一。其次，在临床上对患者眼压的监测往往是根据患者就诊时的眼压，而缺乏对患者24小时眼压全面的监测。这需要医生在临床诊疗时，尤其是在对疗效的评估和追踪随访时，需要重视对患者24小时眼压测量的应用和评估。现在对24小时眼压的测量仍然是应用一种间断和间接的眼压测量方法。可喜的是，目前一些新的24小时眼压测量方法在逐渐进入临床使用中。基于家庭使用的眼压测量设备也已经开始商品化。此外，直接或间接的连续24小时眼压监测设备，包括接触镜式和植入式的眼压测量装备，也逐渐进入临床。未来，医生可以准确的测量和监测24小时连续的眼压。



选择性激光小梁成形术的应用
余敏斌教授

最近十年，随着新的激光类型和技术的应用，激光小梁成形术在青光眼尤其是开角型青光眼和高眼压症患者降低眼压的治疗越来越受到临床重视。经过激光技术的改良和发展，从80年代的氩激光小梁成形术逐渐发展为现在的选择性激光小梁成形术（SLT）及微脉冲激光小梁成形术。此外，随着认识的加深，SLT在临床的应用也越来越得到青光眼医生的接受和认可。目前，选择性激光小梁成形术在临床上主要应用在三个方面。首先，新诊断的开角型青光眼和需要进行治疗的高眼压患者，除了选择药物作为首选治疗之外，还可以选择SLT。其次，为了减少用药的种类和次数，可在药物治疗的同时联合应用SLT。再者，某些对青光眼手术有顾虑的患者，可联合SLT和药物治疗，再过渡到手术治疗。



晚期青光眼患者的治疗
余敏斌教授

利用物理能量如冷冻、超声波及激光等对睫状体上皮细胞作用以减少房水生成，传统叫做睫状体破坏手术，是许多难治性青光眼、晚期仍然高眼压、无视力及症状比较明显的患者的治疗选择。当前，除了传统的经巩膜睫状体光凝的手术方式外，一些新的手术方式也在进入临床。其中包括已在国内开展十多年的，对于无晶体眼和人工晶状体眼的晚期难治性青光眼患者，经眼内窥镜引导下睫状体光凝术；此外还有超高频超声波睫状体手术也开始在临床使用。这些方法较以往的睫状体冷冻及经巩膜睫状体光凝更加精准，物理能量更低，术后并发症更少。



  对于难治性青光眼的患者，往往经过许多治疗的失败，眼压无法控制，同时视力已经丧失，其主要需要解决的问题是降低眼压，减少高眼压所造成的症状，改善或提高患者的生活质量。就此而言，睫状体破坏手术是现在主要的选择。而更新的睫状体破坏手术，能够更加准确的定位及定量地进行手术，术后并发症更少。