腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠治疗食管裂孔疝7例报告

【摘要】 

       目的：探讨腹腔镜技术治疗食管裂孔疝的安全性。

       方法：建立气腹后，上腹部4~5个5、10mm trocar插入腹腔镜和操作器械，然后将食管裂孔之疝囊从纵隔分离切除，缝补食管裂孔3~7针，最后行Nissen胃底折叠术。

       结果：7例手术全部成功，平均手术时间150 min，术中失血少于30~100ml。24~48h进食。术后住院4~7d。7例随访2~15个月，4例症状消失，3例症状基本消失。

       结论：应用腹腔镜技术治疗食管裂孔疝安全和有效。

【关键词】腹腔镜； 食管裂孔疝； 胃底折叠术；食管裂孔疝修补

       自1999年以来，国内陆续出现了腹腔镜技术治疗食管裂孔疝的报道(1,2)，并且取得了很好的临床效果。受这些结果的鼓舞，自2004年5月至今2005年10月，共完成7例同类手术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1临床资料  

       本组7例，男4例，女3例，年龄45~67岁，平均58岁。病程5~21年，平均12年。主要表现胸骨后烧灼痛、嗳气、反酸、恶心和呕吐。1例常有呼吸困难和肺炎发作，夜间常难于平卧。术前胃镜及食管X 线钡剂造影，诊断为食管裂孔疝，其中1型2例，2型4例，3型1例。

1.2 手术方法  

       病人取截石位，头抬高30°，主刀站在两腿之间。采用五孔法：第1个10mm trocar位于脐孔上缘，置入腹腔镜；第2个10mm trocar在脐左上方，为主操作孔，进出主刀所用器械；第3个5mm trocar位于左上腹，进无损伤抓钳；另2个5mm trocar分别位于剑突下和右锁骨中线下，分别放入抓钳和扇形拨开器，用于挡开左肝外叶和操作。助手用无损伤抓钳抓住胃底部，向左下方牵拉，显示食管裂孔处增大的环状缺损。抓钳将疝入纵隔的胃底部还原到腹腔内。超声刀离断膈食管韧带、肝胃韧带，显露食管下端、賁门、两侧膈肌脚和胃底部。切断胃脾韧带，游离胃近端大弯侧。用胃镜替代食管扩张器，先用4号丝线间断3-7针缝合两侧膈肌脚，缩小食管裂孔。然后，无损伤抓钳夹持大弯侧胃底，经食管后方拉到其右侧和前方，完成360°折叠，4号丝线间断缝合3～5针，宽约2～3mm。将胃底浆肌层缝合固定于膈肌脚。拔除胃镜，换入大号胃管。冲洗腹腔，在食管与脾间隙放置引流管1根，然后关闭各戳孔。

2 结果

       本组7例手术全部成功。手术时间97～216 min,平均150min。术中失血30～100ml，平均60ml。24～48h进食流质。术后住院时间4～7天,平均5天。7例随访2-15个月，4例原来症状消失，3例症状基本消失，无疝复发，病人均可进固体食物；1例Ⅱ型食管裂孔疝病人随访5个月，仍有轻度胸骨后梗阻感，但自觉明显改善。1例Ⅲ型胸骨后痛、呼吸困难、夜间睡眠困难、反复肺炎和其他非特有的症状全部消失。

3 讨论

       腹腔镜Nissen手术以创伤小、恢复快、并发症少和美容效果好而逐渐为大家接受（3），甚至不少学者将胃底折叠术视为治疗胃食管返流（GERD）的“金标准”。

       腹腔镜食管裂孔疝修补术的适应证为:诊断明确的Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型食管裂孔疝；Ⅰ型疝伴食管返流，药物治疗无效或出现并发症。大多数食管裂孔疝修补完毕后，需要加做胃底折叠术，以防疝复发和防止食管返流。禁忌症为：不能耐受全麻者，包括严重心肺功能障碍和近期发作心肌梗死者；难以纠正的凝血功能障碍者；有上腹部手术史（相对禁忌）；已发生严重并发症的食管裂孔疝（如坏死、绞窄和穿孔）

       腹腔镜食管裂孔疝修补之优点明显：与剖腹手术相比，疼痛减轻明显，而且瘢痕减小；解剖标志明显，组织层次清楚，显露和操作流程也很清楚，不容易发生出血、神经损伤和胃食管的破损；食管裂孔疝越重，术后症状改善越明显。本组1例Ⅲ型食管裂孔疝，因胃底、賁门及部分大网膜进入胸腔，压迫左侧肺底部引起肺不张，导致与胃贲门移位及肺压迫相关的一系列症状，如上腹饱胀、反酸、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、肺部感染。术后上述表现全部消失，可谓立竿见影，复查胸片，胃贲门全部位于横膈下。

       我们认为，只要有一定胃结肠腔镜手术经验，熟悉腔内超声刀和/或电刀的使用，并能熟练地进行腔内缝合打结，完成这手术不是很困难。但是，和新开展其他腔镜手术一样，术前手术设计，包括穿刺孔的位置、数量、大小以及器械的选择，对于手术的难度及成败关系很大。腹腔镜的位置通常选在脐缘，对身材较小的病人不成问题，但对身材高大者则不合适，本组第1例女性病人，体重只有52 kg，身高155 cm，常规选点手术顺利，但第二例男性病人体重85 kg，身高176 cm,结果常规选点对手术造成了极大的困难，不得不中途在脐上方有3 cm偏左2 cm另加一个1 cm孔，才使手术便利起来。此后，我们都是根据脐孔与剑突的距离和腰围大小来估计，基本上选在脐的上方2 cm以上。主刀的2个操作孔也应尽量靠近賁门，即尽可能在肋缘下。另2个辅助孔相距尽可能远一些，1个位于右肋缘下，用于挡开肝左外叶，1个位于左肋缘下，在主操作孔的外侧，用于牵拉胃和贲门。超声刀在离断胃底部血管以及分离贲门周围组织过程中，的确可以达到无血、无烟的境界，但我们认为在某些部位（如贲门周围和膈肌脚）结合使用带电剪刀，可以加快手术进度。

       至于胃底折叠的方式，是360°（Nissen术）还是270°（Toupet术）, 两者的使用环境和效果之优劣尚无定论,但多数认为部分胃底折叠术后有复发可能，应行完全的胃底折叠术(4)，为积累经验我们全部采用前者。鉴于腹腔镜胃底折叠术复发可能与食管裂孔重建不确切，术中发生纵隔气肿或气胸，胃底折叠过松或滑脱等有关(5)，我们采取了以下做法：膈肌脚关闭及作Nissen修补时，松紧以正好包住为度；在设定的长度内，逢补针数宁“多”勿“少”，以平均张力，防止缝线切割；食管下端游离充分，使胃底折叠不拥挤；折叠后的胃壁与关闭后的膈肌脚固定数针；胃底部网膜（胃脾韧带）分离要充分，尽可能靠近胃，以免损伤脾实质，引起出血。虽然这些做法近期效果满意，但远期效果如何有待更充分的长期随访资料验证。

【参考文献】

[1] 王跃东，叶再元，李保军.腹腔镜食管裂孔疝修补术的临床应用浙江医学，2004，26：19～20

[2] 王秋生.腹腔镜食道裂孔疝修补及胃底折叠术的技术改进。中国实用外科杂志，1999，19：432

[3] Geagea T.Laparoscopic Nissen’s fundoplication: Preliminary report on ten cases. Surg Endosc,1991，5：170～173

[4] Bowrey DJ,Peters JH.Laparoscopic esophageal surgery. Surg Clin North Am,2000,80:1213～1215

[5] 李继辉，郑成竹，方国因.反流性食管炎的腹腔镜折叠术.中国实用外科杂志,2002,22:585～587