低血压的内涵与诊疗思考——王幸福医案评析

低血压和高血压是临床上一对奇偶病证。对于高血压的治疗，由于它的多种严重并发症，大家都比较重视。相对而言，低血压造成的危害被低估，低血压患者也常常被忽视。

现在谈一谈中医王幸福的诊疗探讨

低血压最常见的症状是头晕，全身无力，收缩压常低于 90mmHg，舒张压常低于60mmHg。从中医角度来看，常是气虚、阳虚、或气血两虚。

早年在治疗低血压时，常首选补中益气汤，气血两虚选归脾汤，按理说应该是正确的，但临床疗效不佳，病人服了一段时间，血压仍然上不来，仅乏力、心悸症状有所改观。对此，王氏思索了很长时间，不得其解。

后来，在温习《伤寒论》的过程中，看到甘草干姜汤、四逆汤、理中汤时，突然醒悟，应从阳气虚衰、中气不足入手，不能仅局限于气虚，应大力温阳，温通血脉。

于是，在以后的临床上，再遇到低血压患者，就将上述三方合并，组成以附子理中丸为主的方剂进行治疗，很快就收到了明显的疗效，患者在服三五剂药后血压就开始上升，头晕乏力、怔忡等症状随之消失。

临床上，一些患者除了血压低，还伴有西医所称的贫血，即中医的血虚证候，这时，我往往加入当归补血汤（黄芪、当归），效果就更全面了。

用这个方子治疗低血压，虽说升压快，但有时药一停，个别患者易反复。针对这个情况，王氏又参考了有关资料，加入了大量枳实、五味子等药，组成新的升压方子。

王氏升压方：

生黄芪30g，当归15g，枳实60g，附子15g，干姜15g，甘草10g，五味子10g（辽宁名医彭静山曾用枸杞子、五味子两药泡水喝治低血压）。经过临床验证，疗效可靠且稳定，基本上解决了低血压的问题。

方解：当归补血汤补气养血，四逆汤回阳救逆，治四肢冰凉（低血压妇女常见）。

甘草干姜汤 出自《伤寒论》第29条，主治虚人外感误用桂枝汤发汗，致使阴阳两虚而见厥逆、足挛急、烦躁不安等危症。

先用甘草干姜汤温中以复其阳，阳复则厥回足温，再用酸甘化阴养血的芍药甘草汤，阴血得养，则足挛急自伸。

本条之厥逆是阳气不能达于四末，低血压之头晕是阳虚不达于头脑，其实两者都是低血压，只不过血压低的程度轻重而已。

现代药理证明，干姜辣素，口服后能刺激口舌及胃黏膜，可引起反射性交感神经兴奋而抑制副交感神经，从而使血压上升，血液循环加快，达到抗休克的目的，这便是干姜温中救逆的药理基础。

枳实是益气升压药。味苦性微寒，有破气行痰、散积消痞之效。这一说法已成为历代本草书籍的共识。

据现代药理研究，枳实能收缩平滑肌，因此被广泛应用于胃扩张、胃下垂、脱肛、疝气、子宫脱垂。这些病的病机是中气下陷，应当用补中益气汤，而枳实也能治之。从这个角度看，枳实不但不是破气下气药，反而是补中益气药。

藏医藏药将枳实和人参归为一类，都当补益药用，看来是很有道理的。其实，《神农本草经》就记载枳实有“止痢、长肌肉、利五脏，益气轻身”的作用。所以大剂量枳实治疗低血压也是有理论基础的，临床实践证明也是有效的。

五味子 孙思邈谓：“五月常服五味子，以补五脏气。遇夏月季夏之间，因困乏无力，无气以为，与黄芪、人参、麦冬，少加黄柏煎汤服，使人精神倍加，两足筋力涌出”，

“六月常服五味子……在上则滋源，在下则补肾。”现代药理证明，五味子有强壮中枢神经系统的作用。

综上所述，该升压汤具有温阳益气、滋阴养血、升高血压的作用。

王氏验案之一

彭某，男，72岁。2010年7月10日来诊。

主诉：头晕，心悸，无力，血压60/40mmHg，已服几盒人参生脉饮，不效。

刻诊：舌淡，苔薄白，脉双寸沉弱，关尺濡细，面白，饮食、二便基本正常，腰稍痛。

辨证：心肾阳虚，气血不足

处方：生黄芪20g，当归15g，附子10g，干姜15g，甘草15g，枳实60g，桂枝10g，五味子10g，麦冬15g，杜仲30g。3剂，水煎服。

3日后复诊：头已不晕，心亦不慌，腰稍好些。血压110/80mmHg。患者要求再服几剂药以巩固疗效，续服10剂，痊愈。

低血压不仅有上述偏虚偏寒的证，虽然临床上大多数低血压也属这一类，但不可太过于死板。

临床上，偏热偏实的火郁证引起的低血压也能见到。王氏最近治疗的一例刘姓妇女就属于此类。

王氏验案之二

刘某，女，62岁，以头晕为主诉求诊。血压70/40mmHg，说女儿给买了好多盒生脉饮，喝完还是这样。（临床上常遇到这种情况，每诊断为低血压，就服生脉饮、补血露类，怪哉！）

刻诊：舌尖边红，苔黄腻，口干苦臭，脉弦滑微数，能食，大便偏干，小便赤热，一派火郁三焦、气机不利之证。

处方：黄连10g，黄芩15g，黄柏15g，制大黄20g，栀子15g，沙苑子30g，钩藤15g，生甘草10g。3剂，水煎服。

3日后复诊：告知服药后每日大便3次，头脑清醒多了，头也不晕了，现血压110/70mmHg。上方减大黄，略为调整，又服5剂，一切恢复正常。

从上案可以得出一个认识，中医看病，切不可拘泥于西医病名。

一定要用中医的辨证方法，有是证用是药。尽管低血压大多数相当于中医的阳虚、气血虚，但还是有不同的。死板教条是临证的大忌。切记！再转录一案以证之：

赵氏验案

李某，男，36岁。1992年5月7日初诊。自述血压偏低已近2年，迭服补剂而愈重。

现头目眩晕，神疲乏力，心烦急躁，夜寐梦多，心悸气短，饮食无味，大便偏干，舌红苔厚且干，脉沉细滑数，血压75/52.5mmHg（编者按：原文为“血压BP：10／7kPa”，此处数值为换算而来，余同）。

证属湿热郁滞，气机不畅。治以芳香宣化，疏调气机。

处方：蝉蜕、片姜黄、川楝子各6g，僵蚕、藿香、佩兰、大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子各10g，大黄1g。

嘱其停服一切营养补品，饮食清淡，每天散步2小时。

服药7剂后，诸证减而大便偏稀，血压97.5/67.5mmHg。原方加荆芥炭10g，防风6g，灶心土30g（先煎），以此方加减服用20余剂后，精神爽，纳食香，血压维持在（120-97.5）/（75.0-67.5）mmHg，而告病愈。（《赵绍琴临证验案精选》）

小结 临床上，患者表现为低血压无非虚证、实证、或虚实夹杂，但是都摆脱不了免疫功能低下的格局。因此张仲景的治疗原则：实则泻之，虚则补之，对虚实夹杂之证做相应的处理，重建机体的整体机能、免疫机能，永远是临床治疗效如孚鼓的基础。特此借签，以飨同道。