癌症(恶性肿瘤)出现骨转移应如何处理？（20200214更新）

 由于骨髓组织血运丰富，有各类生长因子，可以为肿瘤细胞的种植、生长提供必要的微环境，所以骨是最为常见的转移器官。在恶性肿瘤中，发生骨转移最多的原发肿瘤包括：乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌和多发骨髓瘤。很多进展期肿瘤患者会出现骨转移，并出现骨相关事件（skeletal-related events, SREs），骨相关事件是指以下五种情况：病理骨折，骨转移灶需行放疗，骨转移灶需行手术，脊髓受压，高钙血症。除肿瘤细胞转移至骨骼导致的骨破坏，一些抗肿瘤治疗也会导致骨量丢失进而出现病理骨折，如绝经后乳腺癌患者接受抗雌激素治疗过程中可能出现严重的骨质疏松进而出现病理骨折等。北京大学人民医院骨肿瘤科姬涛

 临床上经常遇到患者提出的问题，如乳腺癌、前列腺癌这类成骨性骨转移癌是否需要使用二磷酸盐类药物，用药后多长时间停药，如何监测治疗效果，何时进行外科干预，放疗的作用如何，下面将就这些方面进行介绍，以下治疗均基于发表文献和已有诊疗指南，如有治疗上疑问可以通过网站留言或门诊就诊。

骨转移的诊断和监测：

• 肿瘤骨转移的诊断一般并不困难，但有时会伴有良性病变，如老年性退行性变和骨质疏松

• X线平片是必要的检查方法，一般作为初筛和监测

• 骨扫描有着更高的敏感性，但该检查的特异性差（无法区分其它原因如感染、骨折等导致的骨代谢增高）。但应注意，多发骨髓瘤患者不应用骨扫描作为诊断和评估手段

• CT可以准确反应骨转移灶的强度破坏和软组织包块情况

• MRI核磁可以以准确显示肿瘤累及范围

  可以用于骨扫描异常区域的进一步诊断和评估

  可以用来鉴别骨质疏松导致的椎体压缩骨折

  可以显示骨髓浸润情况

  对于脊柱转移，相对于骨扫描可以在更早期发现转移灶

  对于脊髓受压有着更准确的评估，用于制定放疗和手术方案

• PET-CT可以提供形态学以外的功能成像，但对于骨转移的诊断目前并非必要检查

骨转移治疗后评估：

影像学

• 平片和CT可以对治疗进行准确的评估

• 对于MRI和PET用于监测转移癌治疗的价值目前仍不确定

• 对于骨转移治疗疗效评估是十分困难的

  可以通过系列X线平片对比进行评价

  溶骨性破坏病灶有硬化表现，并且没有新发病灶出现，一般认为是肿瘤控制（PR）的表现

血生化检查

• 骨代谢相关指标可以反应骨破坏的治疗情况

  血浆I型胶原C末端肽（CTX）和尿液中氨基(N)-TX可以反应溶骨速度

  血中骨特异的碱性磷酸酶（ALP）和I型前胶原N端肽（PINP）是成骨速度的指标

  此外，骨钙素与骨代谢有关

但一般这些指标不作为临床常规检查

骨转移的治疗

骨转移的治疗使需要准确评估和综合治疗，如果不对患者原发肿瘤进展情况，患者全身情况以及生活状态，骨转移程度进行综合评估，是无法进行合理恰当的治疗，而且治疗包括药物治疗，微创治疗，手术，放疗等多种治疗方法，有时需要联合两种甚至更多的干预手段，目的是最低的治疗副作用带来患者最大的生活质量改善和维持。在治疗前一定要进行全面和详细的评估，从而制定合理的治疗方案，这样才能避免出现不必要的外科治疗或者由于错误的坚持用药而延误外科干预导致截瘫或病理骨折情况出现。

多学科治疗

• 治疗整体目标是缓解症状，改善生活质量

  在一些特殊情况下，可能是以治愈为目标

• 合理的治疗需要多学科联合诊治，包括外科、放疗、内科、核医学等不同专业，在国内由于目前没有针对骨转移的MDT（多学科治疗）门诊，建议患者充分了解疾病相关情况和各类治疗特点再进行治疗选择。

姑息性放疗

• 单次大分割放疗可以治疗大多数骨转移灶引起的疼痛

  二磷酸盐类药物可以辅助缓解疼痛范围和程度加重或反复出现疼痛

• 内照射也是一种有效的止疼手段

131I可以用于滤泡型甲状腺癌骨转移的治疗

89锶和153钐对于前列腺癌和乳腺癌的成骨转移引起的骨痛有缓解作用

223镭对于激素抵抗的前列腺癌骨转移，可以改善生活质量和相应症状

骨转移癌严重骨并发症的预防

目前二磷酸盐类药物和地舒单抗是治疗骨转移癌首选药物，具体情况及用药见下表

唑来膦酸是目前最有效的二磷酸盐类药物

• 地舒单抗较二磷酸盐类药物对于预防骨相关事件更优

• 对于多发骨髓瘤患者，建议使用帕米磷酸或唑来膦酸预防骨相关事件

目前对于多发骨髓瘤患者，地舒单抗治疗并为列为适应症

• 唑来膦酸或地舒单抗推荐用于下列情况：

  所有转移性乳腺癌患者，出现骨转移的激素抵抗前列腺癌患者

  进展期肺癌、肾癌及其它实体瘤，预期生存期大于三个月

• 诊断骨转移建议尽早开始二磷酸类药物或地舒单抗治疗

  对于多发骨髓瘤患者，最新的指南建议对于常规影像学检查发现或未发现溶骨性破坏病灶的患者均进行上述药物治疗

• 关于停药问题，一般对于骨转移癌的药物治疗应一直持续

  对于控制良好的乳腺癌，或者进展不快的乳腺癌患者，在使用唑来膦酸数年后应考虑停用

  对于骨转移持续进展患者应维持药物治疗

  地舒单抗用于骨转移癌时建议每月一次

  对于多发骨髓瘤患者，在原发病治疗结束2年后，病情稳定可以考虑停药

• 二磷酸盐类药物和地舒单抗都有着较好的用药耐受，但在以下情况建议：

  患者在治疗期间建议口服钙和维生素D3，并监测血钙水平

  注意口腔情况，必要时进行口腔检查

  对于多发骨髓瘤患者注意监测肾功能