乳腺癌骨转移后的外科治疗

乳腺癌是最易发生骨转移的肿瘤之一，骨转移较肺癌发生的多且早。发病年龄较轻，平均45岁，据报道，在所有乳腺癌中骨转移发生率高达65%-75%，这与乳腺癌良好的预后有关。因为乳腺癌患者发现骨转移灶之后的中位生存期仍长达2年，所以应采取相对积极的治疗策略。北京大学人民医院骨肿瘤科唐顺

表1 常见肿瘤骨转移的发生率和预后

 

对乳腺癌骨转移瘤应采用综合性治疗，包括手术、放疗、二磷酸盐类药物治疗、对原发病的系统治疗（全身化疗和分子靶向治疗）、疼痛治疗、营养支持治疗等。

       一、 外科治疗原则

       手术治疗骨转移瘤的目的是延长生命、缓解症状、提高生存质量、预防或处理病理骨折、解除神经压迫。决定哪些病人最适合接受外科治疗，特别是进行预防性手术仍然较为困难。有一些评分系统已经应用于临床，例如用于长骨的Mirels评分系统，以及脊柱的Tomita评分系统。利用这些评分系统虽然可能对骨转移瘤手术起到较好的指导作用，但诊断的多样性、周围正常骨的质量、活动水平、生命预期、对放疗的反应、对X线平片的观察评判差别等因素都对骨折风险的预测有所影响。骨科医生应当熟悉骨转移瘤的外科治疗指征，掌握各个部位所能采用的固定方法，采取适当的内固定或肿瘤切除重建，以及新的微创治疗方式。当病变影响临近的关节或内固定不能提供早期和完全的负重时，就应采取肿瘤切除和关节成形术进行重建。假体应采用骨水泥固定，以利于早期恢复功能。因需要等待骨愈合及接受放疗，异体骨等生物重建方式不适合于骨转移瘤患者。随着四肢、脊柱内固定器材的改进，以及肿瘤假体的发展，使重建更加简单而持久，拓宽了骨转移瘤的手术治疗范围。

       二、 各部位骨转移病灶的外科治疗方法

（一）.脊柱转移瘤的外科治疗

脊柱是骨骼系统中最易为转移瘤侵犯的部位，其中胸椎是最好发的部位。转移瘤破坏椎体可造成硬膜外脊髓压迫，导致感觉运动功能障碍，患者可有脊髓症状和/或神经根症状,以及伴有大、小便和性功能障碍。由于就诊时患者的神经功能情况，尤其是运动功能的受损情况与预后相关，因此在运动功能受损之前就应确立诊断，并采取相应的预防措施。

1.脊柱转移瘤的手术治疗原则

脊柱转移瘤的治疗原则主要是姑息性治疗，因此治疗主要围绕着减轻疼痛，保护神经功能，维持或重建脊柱稳定性来进行；同时，有少数肿瘤可能通过广泛切除而治愈。由于患者的一般情况差别很大，因此要根据具体情况选择治疗方法。

（1）. 脊柱转移瘤Tomita评分：目前Tomita评分系统是评估脊柱转移瘤患者预后、指导制定治疗方案较为公认的手段。对脊柱转移瘤病例采取治疗前应根据Tomita评分决定患者是否能从手术中获益，以及合适的手术切除范围。Tomita脊柱转移瘤评分系统根据原发肿瘤的恶性程度、内脏受累情况、骨转移灶的个数进行综合评分（图1）。

 

图1 Tomita脊柱转移瘤评分系统

（2）. 手术指征：

对脊柱转移瘤病例进行Tomita评分的同时，还应综合考虑以下因素，以决定是否采取手术治疗：①存在神经受压，神经功能进行性减退；②存在或将发生脊柱不稳定；③存在经非手术治疗无效的严重的顽固性疼痛；④肿瘤经放射治疗后仍进行性增大；⑤需要明确病理诊断；⑥预期寿命大于12周。其中神经压迫和脊柱不稳定是相对重要的手术指征，结合Tomita评分后，可对脊柱转移瘤患者的规范治疗起指导作用（图2）。对脊柱转移瘤引起的疼痛进行治疗也同样重要，应根据导致疼痛的原因进行适当的治疗（表2）。

 

图2 脊柱转移瘤治疗流程

2.脊柱转移瘤手术方式

椎板切除指佂：对于全身状况较差、不能耐受大手术、同时累及多个椎体的脊柱转移瘤，可以实施后路椎板切除、椎管减压。由于多数脊柱转移瘤侵犯椎体，单纯椎板切除无法充分显露切除病变，而且广泛切除附件会加重脊柱不稳，甚至导致脊柱结构的改变，加重患者的神经症状，甚至出现截瘫，所以单纯椎板切除并不能很好的改善患者症状，其疗效不如椎体切除术。但由于进行了经椎弓根内固定，减少了由脊柱不稳定引起的神经功能障碍和疼痛的发生率，因此使得手术效果明显提高。脊柱转移瘤椎板切除加内固定术后，80-90%的患者疼痛症状能得到缓解，神经症状的平均改善率为72%。

椎体切除指佂：对于全身条件好，预期生存时间较长的单一或相邻2个节段的脊柱转移瘤可进行前方入路的椎体切除。通过充分显露脊柱前侧，有利于彻底切除肿瘤并减压，以及重建与内固定。肿瘤切除后可采用骨水泥或人工椎体进行椎体重建，以保证前柱的稳定性。术中应用钢板螺丝钉实施内固定时，仅需固定到切除节段上下相邻的一个椎体即可。

全脊椎切除指佂：对于预后良好、Tomita评分≤3分的孤立脊椎转移瘤应按原发肿瘤处理。手术可以采用前后联合入路，彻底切除肿瘤：先行后路肿瘤切除，椎管减压，经椎弓根螺钉内固定；而后进行前路椎体肿瘤切除内固定。根椐手术创伤和出血量的不同，前后路联合手术可分期或一次完成。手术还可以采用后路I期全椎体整块切除的方式，以获得更好的肿瘤局部控制。

3.经皮椎体成形术及后凸成形术

近年来，微创技术在骨转移瘤的治疗中逐渐发展起来。微创手术常可在局麻下进行，和常规手术相比具有手术时间短、手术创伤小、费用低的优点，对于多处转移、一般情况比较差的患者尤其适用。

这类手术创伤小，可在局麻下进行，通过增加椎体强度，恢复部分椎体高度达到缓解疼痛、预防骨折的目的；还可与脊柱后路内固定手术联合应用，进一步加强椎体强度。手术指征包括：①溶骨性病变；②椎体后缘完整；③由于椎体变形引起严重疼痛，但不能耐受全麻手术者；④不存在明确的神经根受压的症状和体征；⑤其他治疗无效。其并发症少见，主要包括：骨水泥外漏造成硬膜受压或肺栓塞等。

（二）、四肢长骨转移瘤的外科治疗

股骨近段、肱骨近段是转移瘤的好发部位，而膝、肘关节以远发病率较低。病理骨折是长骨转移瘤的严重并发症。骨科医生应综合考虑病理性骨折风险和患者预期生存时间，选择最为优化的治疗措施，预防病理性骨折的发生。

1.四肢长骨病理性骨折的风险预测

进行预防性固定以防止病理性骨折发生之前，需开展准确和可靠的风险评估。考虑内容应包括癌症的类型、已接受的治疗、患病时间、肿瘤大小、病灶的位置、病变为溶骨性或成骨性、是否引起症状等。Mirels制定了长骨转移瘤病理骨折风险评分系统（表2），以量化病理骨折的风险：评分合计12分，小于或等于7分表明病理性骨折风险较低（<4%）；8分时骨折风险为15%，而9分时骨折风险达到33%；当评分大于9分时应进行预防性内固定。

表2 长骨转移瘤病理骨折Mirels评分

2.长骨转移瘤的手术指征

（1）．患者一般情况良好，预期生存期大于12周。

（2）．术前评估确定手术治疗可以使患者获益（术后患者可以早期开始活动或便于护理）。

（3）．孤立转移灶，原发灶已经彻底切除或可治愈。

（4）．发生降低患者生活质量的病理性骨折。

（5）．从事日常活动时发生病理性骨折的风险很大：① Mirels评分大于9分；②Ｘ线平片50％骨皮质被破坏；③ 病变直径超过2.5cm；④ 股骨小粗隆存在破坏；⑤ 上肢病变骨折几率低于下肢，预防性固定指征应相对严格。

（6）．放疗失败及持续性疼痛无法缓解者。

3.长骨转移瘤的手术原则

（1）．手术操作的目的是防止病理性骨折发生或恢复病理骨折的连续性。

（2）．尽力减少对骨周围软组织的损伤。

（3）．选择最有效的固定方式，使患者术后最短时间内恢复肢体功能。

（4）．皮质破坏不严重者，可用闭合性髓内针技术，破坏广泛者应切开清除肿瘤，填充骨水泥和应用内固定。

(5). 肿瘤破坏关节影响功能的可进行肿瘤型关节置换。

(6)．血运丰富者术前可行动脉栓塞治疗。

(7)．尽可能减少手术创伤和手术相关死亡率。

4.长骨转移瘤的手术方法

(1). 上肢长骨

上肢长骨和肩胛带骨的转移性肿瘤占全身骨转移瘤的20%，50%以上发生在肱骨。通常在上肢，破坏范围大于75%才被认为是濒临骨折的指标，此时患者在日常生活（拧开瓶盖、抬举轻物、床上翻身等）中发生病理性骨折的风险大增。

a.肱骨近端

在肱骨近端，根据病变破坏范围不同，通常可采用骨水泥填充+钢板内固定或长柄半肩关节假体置换的手术方式。术中尽可能保留肌肉和肩袖，必要时可采取骨膜下切除。假体采用骨水泥固定，肌肉、关节囊和周围软组织重建后充分覆盖假体。术后需悬吊制动6-8周。

b.肱骨干

肱骨干部位转移性病变建议使用带锁髓内针固定，可以固定从肱骨外科颈至髁上5-6cm的区域，可同时辅以骨水泥。如果病灶长度不超过3-4cm，还可选择肱骨中段截除后短缩。钉板系统配合骨水泥同样可用于肱骨固定，固定效果与髓内针无显著差异。还可采用金属骨干假体修复肱骨中段的大段骨缺损。

c.肱骨远端和肘关节附近

肱骨远端的病变可应用钢板固定。当病变范围较大时，也可采用肘关节假体置换。全肘关节置换可用于重建肱骨远端关节面并填充肱骨远端缺损，通常采用肘关节后方入路，术中应尽可能保留肱骨内外髁，从而尽快恢复正常的肘关节屈伸功能。

d.其他部位

发生在尺桡骨的转移性肿瘤非常少见，因为前臂旋前和旋后的动作使尺桡骨始终处于扭转力的负荷之下，极易发生病理性骨折。固定方式以钢板固定为主，同时局部填充骨水泥。如骨破坏非常严重，可行瘤骨截除，尺骨病变累及肘关节面可行全肘关节置换，桡骨病变累及腕关节可行腓骨代桡骨术，其他部位截骨可予以旷置。肩胛骨和锁骨如果没有发生病理骨折且未累及肩关节一般无需手术。锁骨骨折可行钢板固定+骨水泥填充。对于放疗无法控制或疼痛剧烈的病变可行局部切除。

(2). 下肢长骨

下肢骨，特别是股骨近端是长骨转移瘤最常发生的部位，常因负重导致病理性骨折。

a.股骨颈和股骨头

股骨颈和股骨头皮质相对完整的潜在病理性骨折患者可采用单纯内固定治疗，如DHS。如果头颈部位已经发生骨折，应用单纯内固定具有很高的失败率，此时建议采用关节置换。根据病变的范围可选用标准骨水泥型髋关节假体或定制骨水泥型假体。在同侧髋臼未受累的情况下，应尽量选择半髋双动假体，否则应进行全髋关节置换。如果股骨远端存在病变，可应用长柄假体，从而避免远端股骨骨折的发生，但同时增加了肺栓塞的危险。

b.粗隆间

① 内固定术

粗隆间病理骨折的常用治疗方法是病灶刮除、骨水泥填充和内固定。固定方法可选用DHS或髓内固定装置。对于骨质好的病人，可采用闭合复位，打入髓内针而不应用骨水泥，并可通过髋关节滑动螺钉实现断端加压。对于骨质受损的病人则应辅以骨水泥填充或直接进行假体置换。长的髓内固定装置理论上可保护股骨全长，有预防远端骨折的优势。

② 假体置换术

当粗隆间病理性骨折选择关节置换术时应选择股骨距型假体（calcar假体），尤其适用于小粗隆及小粗隆以下完好的粗隆间病变，该型假体可恢复肢体长度和恢复关节稳定性。当大粗隆或粗隆下骨质不足时，建议使用股骨上段假体。半髋关节置换术比起全髋置换术而言更具有关节的内在稳定性。

c.粗隆下

治疗粗隆下病理骨折的方法有重建髓内针和股骨近端假体置换。作用于粗隆下的应力大于长骨的任何部位，可高达体重的6倍。髓内固定成为这一部位的标准内固定方式。当患者并发骨质疏松或骨质破坏范围较大，不足以维持髓内固定的稳定性时，可应用股骨近端假体置换。

d.下肢其他部位

股骨或胫骨干病变首选髓内针固定；股骨髁上破坏范围不重的可选择病灶刮除、髁钢板配合骨水泥固定；逆行髓内装置适用于股骨髁和股骨干同时存在转移的病例。股骨下端或胫骨上端转移瘤破坏关节面的可行人工膝关节置换。

（三）、骨盆转移瘤的外科治疗

发生于骨盆的转移瘤约占所有骨转移瘤的10-15%，其中髋臼经常受累，导致患者活动受限，严重影响生活质量，需要手术治疗以缓解症状。手术方式以刮除为主，骨缺损常需填塞骨水泥。对于单发的、预后较好、放疗无法控制的骨转移病灶，则可行广泛切除。当肿瘤巨大，神经血管束严重受累时，可选择半骨盆截肢。

1. 髋臼周围转移瘤

髋臼周围的转移病灶常引起髋关节不稳定，影响患者活动，对该类转移瘤一般采用手术治疗。手术干预可以明显缓解患者症状，维持骨盆的稳定性，重建髋关节的功能。单纯的放疗可以引起股骨头以及髋关节周围软骨的变性坏死，导致患者活动后出现疼痛，放疗后骨质脆性增加，可能增加髋关节中心性脱位的危险。

下列三种情况根据患者的病情建议手术治疗：①症状较重并且对制动、镇痛药物治疗、抗肿瘤治疗效果不佳；②放疗后患者疼痛症状不缓解或者患肢功能恢复不理想；③同侧股骨出现或者临近出现病理性骨折需同时处理。

Harrington根据肿瘤累及髋臼的部位将髋臼周围转移瘤分为四种类型，根据肿瘤累及的部位采取相应的手术措施：① I型为髋臼周围病变，而髋臼内侧壁、外侧壁、髋臼上缘皮质均完整，治疗可以采用传统的骨水泥型全髋假体置换术；② II型为髋臼内侧壁骨质破坏，其余髋臼皮质无影响，采用普通髋臼会导致假体及骨水泥早期向内侧移位，可以采用特殊设计的带翼髋臼网杯将应力引至髋臼缘，再结合水泥型全髋置换；③ III型为髋臼周缘均存在骨质破坏，仅使用带翼网杯的全髋假体是不够的，在这种情况下，需要在骨盆缺损处放置数根斯氏针以便于将位于解剖位置的髋臼假体所承受的应力传导至脊柱，斯氏针安置后，再结合带翼网杯、水泥型全髋置换；④ IV型为孤立性髋臼周围转移病灶，应采取比较积极的手术措施，完整切除肿瘤，根据术后缺损的情况采用半盆置换或马鞍假体置换术。

2. 髂骨和骶髂关节

髂骨翼转移瘤多数无需手术，但髂骨内后部分（担负髋臼、骶骨间的应力传导功能）被肿瘤累及是外科手术的指征，其重建可采用钉棒系统或斯氏针重建髋臼上方残余骨质与骶骨之间的连接，并应用骨水泥加强。骶髂关节转移瘤，破坏轻者无症状，不必做内固定治疗；破坏严重者有移位、不稳定和疼痛的，应行内固定治疗。可通过骶髂关节钻入斯氏针，也可采用经皮空心钉内固定的方法来加强骶髂关节。

3. 耻、坐骨

耻坐骨转移瘤对负重影响不大，一般采用非手术治疗。手术一般限于孤立性转移病灶，切除术后无需行骨重建。由于盆底结构受到了破坏，盆腔内的脏器可能会向大腿上部移位，因此手术中要仔细行软组织重建。