急性重症胆囊炎的治疗

急性重症胆囊炎作为肝胆外科较常见的危重疾病之一，病死率高。明确急性重症胆囊炎的诊断标准和采取安全、有效的治疗方案，对于提高疗效、降低病死率有重要意义。
1、急性重症胆囊炎诊断标准
1.1影像学表现：腹部超声、CT、MRI发现：（1）胆囊壁增厚＞0.4cm；（2）胆囊体积增大，其内可见结石，周围有渗出液，胆汁透声差，胆囊呈“双边征”。
1.2症状、体征、全身反应：（1）右上腹疼痛（可伴有右肩背部反射痛）、Murphy征阳性、右上腹包块、压痛、肌紧张；（2）发热：温度>38℃；C反应蛋白>30mg/L，白细胞计数>10x109/L。
1.3重度：满足以下任何一项：循环功能障碍（血压低，需用多巴胺维持）；神经功能障碍（意识水平下降）；呼吸功能障碍（氧合指数PaO2/FiO2<300）；肾功能不全（少尿，肌酐>2.0mg/dL）；肝功能不全（PT-INR>1.5）；血液功能障碍（血小板<100&times;109/L）。
2、急性重症胆囊炎的治疗
除了最初必要的治疗之外，还需要适当的器官支持，应进行紧急及时的胆囊穿刺引流，待病情改善后行择期胆囊切除术。
2.1经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）
研究显示PTGD穿刺成功率约100％。急性期症状缓解率达78％-100％，而术后并发症发生率为3％-13％，病死率为0％-11％。这些研究数据表明，急性重症胆囊炎患者采取PTGD治疗是安全，高效的。目前PTGD在临床中广泛使用，成为急性重症胆囊炎患者紧急替代治疗的方法。PTGD后行腹腔镜胆囊切除术（LC），可以提高治愈率，降低病死率至0.7%-2.0%。但PTGD术后行LC的手术时机目前尚无统一标准。研究显示PTGD术后6个星期至9个月行LC的患者开腹中转率为8%；也有研究显示PTGD术后3周以上即有手术机会。
2.2内镜超声引导下透壁胆囊引流术（EUS-GBD）：目前有文献报道153例急性重症胆囊炎患者行EUS-GBD治疗，急性期症状缓解率为99.34%，术后并发症发生率为8%，说明EUS-GBD对于急性重症胆囊炎患者而言，是安全、高效的一种治疗手段。但目前关于EUS-GBD的文献报道较少，仅有个别病例报道，对其远期安全性、有效性及相关并发症情况缺乏科学证据，但其为急性重症胆囊炎患者提供了一种新的治疗手段。
2.3内镜下经鼻胆囊置管引流术（ENGBD）：是以ERCP技术为基础，将引流管经鼻腔留置至胆囊内，引流淤积的胆汁，降低胆囊内张力，迅速缓解急性期症状，使急性重症胆囊炎患者得到有效的治疗，为择期手术切除胆囊提供机会。但因其技术含量高，操作难度大，在临床上未得到广泛应用。
总之，PTGD因其操作简单，安全有效在临床上得到了广泛推广。然而，对于合并有肝脏及胆囊癌变，凝血功能障碍、腹水的急性重症胆囊炎患者，成为PTGD禁忌症，ENGBD的发展弥补了PTGD的不足，但ENGBD技术复杂未得到广泛推广，EUS-GBD作为临床上新开展的技术，其远期安全性、有效性需进一步验证。随着医学治疗设备和技术的不断更新和发展，希望有更多的治疗方法被应用于急性重症胆囊炎的治疗。
本文选自：王利军，老年急性重症胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺引流术后择期行腹腔镜胆囊切除术时机选择的临床分析。