21种抗抑郁药对成人急性期抑郁症治疗的疗效和可接受度比较

篇名：21种抗抑郁药对成人急性期抑郁症治疗的疗效和可接受度比较：系统评价和网络Meta分析

Comparative Efficacy and Acceptability of 21 Antidepressant Drugs for the Acute Treatment of Adults With Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Network Meta-Analysis

期刊：Lancet（柳叶刀）

影响因子：59.102

发表时间：2018.10.19

导读

抗抑郁药种类层出不穷，作用机制也不尽相同，虽在世界范围内被广泛用于治疗抑郁症，但是它们的功效存在着长期的争议，本期专题旨在通过比较21种不同抗抑郁药对成人急性期抑郁症治疗进行系统评价和网络荟萃分析，为临床实践提供依据。

研究简介

       研究纳入了发表于1979年至2016年间的522项随机、双盲平行组对照研究，共包括116477名患者成人抑郁症，纳入患者平均年龄为44岁。平均每项研究的样本量为224人， 522项研究中有243项(47%)活性药物对照研究，304项(58%)为安慰剂对照研究。以此评估21种常用抗抑郁药物疗效及可接受度。

研究方法

       研究者开展了一项系统评价和网络荟萃分析。研究的主要结果为疗效(有效率)和可接受度(任何原因导致的治疗中断)。使用随机效应的两两配对和网络荟萃Meta分析来评估综合优势比(ORs)。

• 疗效：用有效率进行评估，定义为在标准的抑郁观察评分量表中，总得分下降≥50%的患者的总数

• 可接受度：用全因停药率进行评估，定义为因任何原因退出的患者的比例

研究结果

主要包括以下内容：

纳入符合标准的研究网络分析

与安慰剂相比，抗抑郁药的疗效和可接受度分析

头对头比较不同抗抑郁药之间的疗效和可接受度

所有研究和头对头研究的疗效和可接受度分析

1. 纳入符合标准的研究网络分析

       所有的抗抑郁药物，除了米那普仑，至少有一个安慰剂对照试验，只有左旋米那普仑没有与任何一种活性药物进行直接比较。使用Meta分析方法，评估21种常用抗抑郁药物疗效及可接受度。具体药物是：阿戈美拉汀、阿米替林、安非他酮、西酞普兰、氯米帕明、去甲文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、左旋米那普仑、米那普仑、米氮平、萘法唑酮、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林、曲唑酮、文拉法辛、维拉唑酮及伏硫西汀。图1 表示了所有符合标准的研究的网络荟萃分析研究数量与样本量的网络图：

注：线条粗细代表纳入的研究数量，圆圈大小代表病例数量。

2. 与安慰剂相比，抗抑郁药的疗效和可接受度如何？

网络荟萃分析主要结果，和安慰剂相比：

• 在疗效方面，所有抗抑郁药都比安慰剂疗效好。疗效最好的是阿米替林（OR 2.13），最差的是瑞波西汀（OR 1.37）。

• 在可接受度方面，阿戈美拉汀（OR 0.84）和氟西汀（OR 0.88）可接受度率显著高于安慰剂，氯米帕明的可接受度显著低于安慰剂（OR 1.30）。其他抗抑郁药的可接受度与安慰剂无显著差异。

图2：所有研究的疗效(A)和可接受度(B)的网络荟萃分析森林图

3. 头对头比较，不同抗抑郁药之间的疗效和可接受度孰优孰劣？

不同抗抑郁药之间头对头比较研究：

• 疗效方面，伏硫西汀、艾司西酞普兰、阿戈美拉汀、阿米替林、米氮平、帕罗西汀和文拉法辛7种药物疗效较其他抗抑郁药更优（OR值范围：1.19-1.96）。氟西汀、氟伏沙明、瑞波西汀及曲唑酮4个药物疗效相对较差（OQ值范围：0.51-0.84）。

• 可接受度方面，伏硫西汀、艾司西酞普兰、阿戈美拉汀、西酞普兰、氟西汀及舍曲林7种药物的可接受度比其他药物好（OR值范围：0.43-0.77）。阿米替林、氯米帕明、度洛西汀、氟伏沙明、瑞波西汀、曲唑酮及文拉法辛7个药物可接受度较差（OR值范围：1.30-2.32）。

图3：不同抗抑郁药的疗效和可接受度的头对头比较

注：在疗效方面，OR值大于1说明排序靠前的抗抑郁药疗效更好

在可接受度方面，OR值小于1说明排序靠前的抗抑郁药可接受度更好

黑体加粗的数据表明存在显著性差异

4. 综合所有研究和头对头研究，各个抗抑郁药的疗效和可接受度排名如何？

• 从所有研究来看，阿米替林的疗效最好，但可接受度排名较低(第7名左右)；阿戈美拉汀的可接受度最好，但疗效仅排名11名左右，综合来看，各个抗抑郁药物的差异不是很显著。

• 在头对头试验中，不同抗抑郁药的疗效和可接受度差异较大; 伏硫西汀的疗效和可接受度均显著优于其他抗抑郁药物，其次，从疗效和可接受度综合来看，艾司西酞普兰也是较优的选择。

图4：所有研究(A)和头对头研究(B)的有效性和可接受度的二维图

去甲文拉法辛、左旋米那普仑和维拉唑酮没有被纳入头对头分析，因为这三种抗抑郁药只有安慰剂对照试验 1.阿戈美拉汀 2.阿米替林 3.安非他酮 4.西酞普兰 5.氯米帕明 6.去甲文拉法辛 7.度洛西汀 8.艾司西酞普兰 9.氟西汀 10.氟伏沙明 11.左旋体米那普仑 12.米那普仑 13.米氮平 14.奈法唑酮 15.帕罗西汀 16.瑞波西汀 17.舍曲林 18.曲唑酮 19.文拉法辛 20.维拉唑酮 21.伏硫西汀 22.安慰剂

总结

• 本项系统综述及网络Meta分析中，全部21种抗抑郁药针对成人急性期抑郁的疗效均显著优于安慰剂

• 将所有研究（含抗抑郁药 vs. 安慰剂的研究）纳入分析时，抗抑郁药之间的疗效和可接受度差异并不大；然而，若仅考虑抗抑郁药之间的头对头比较研究，不同药物的疗差异则有所放大

• 头对头比较中，伏硫西汀、艾司西酞普兰、阿戈美拉汀、阿米替林、米氮平、帕罗西汀及文拉法辛疗效更优，而氟西汀、氟伏沙明、瑞波西汀及曲唑酮相对较差

• 头对头比较中，伏硫西汀、艾司西酞普兰、阿戈美拉汀、西酞普兰、氟西汀及舍曲林的可接受度更优，而阿米替林、氯米帕明、度洛西汀、氟伏沙明、瑞波西汀、曲唑酮及文拉法辛的可接受度较差

相比于9年前纳入12种抗抑郁药的Meta分析，本项研究将研究对象扩展至21种，受试者规模也较前显著增加（116 477 vs. 25 928）。尽管存在某些局限性，但总体而言，本项研究提供了当前有关抗抑郁药治疗成人急性期抑郁的最全面的证据。为患者、患者家属及医生共同制定治疗决策提供了可参考的依据。

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, Leucht S, Ruhe HG, Turner EH, Higgins JPT, Egger M, Takeshima N, Hayasaka Y, Imai H, Shinohara K, Tajika A, Ioannidis JPA, Geddes JR. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7.