烧伤整形专业的图片资料管理经验

一 烧伤整形专业的图片资料管理非常重要
（1） 图片资料是烧伤整形治疗效果的直接评价：医学技术可以及时、准确、形象、生动地反映客观存在，具有高度的可信性，被称为“形象语言”和“视觉文学”。只须将术前、术后的照片放在一起进行分析比较，手术效果则一目了然，大大提高了手术的说服力，成为评价手术或治疗成功与否的最直接、最可靠的依据。郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军
（2） 图片资料是科研、教学、学术交流的原始资料：目前研究人员撰写文章、著书、参加会议、介绍一种新技术、新方法，往往借助照片、幻灯等多媒体技术，而这一切有赖于医学摄影。医学摄影作为信息的传播媒介，与语言文字相匹配，使之文图并茂。没有一副完整的照片，即使您非尽口舌，也不能给人留下鲜明的感性认识，空口无凭。
（3） 图片资料是解决医疗纠纷的主要依据：随着我国市场经济体制改革和社会医疗保障体制改革的逐步推行，医患纠纷已成为医院工作中必须面对的一个重要问题。对于某些有争议的医疗纠纷，越来越多的人拿起法律武器来保护自已。图片资料作为法律凭证则客观、准确地反映治疗效果，不仅维护消费者的权益，而且也保护了我们医务工作人员。目前，图片资料是解决烧伤整形行业纠纷的主要法律依据之一。
（4） 图片资料具有广告效应：在某些医疗单位或杂志中往往用图片作为广告媒体传递信息，可产生“事半功倍”的效果，提高了医学美容的可信度、有效性。
    所以对于我们烧伤整形专业医生来说，图片资料管理应非常重视，提出以上的几点，和同行们交流一下：

  有什么具体的管理、备份经验交流么？这也是个很好的话题！

    对于这个专题，我们这里有非常好的经验，现在我们在美容外科领域的图片资料管理的经验交流一下，其实这个也适用于整个烧伤整

形领域。
二 医学美容图片资料管理
    美容整形外科是一门依手术操作或仪器、手法操作为手段达到改变人的体形、容貌的学科。在做好翔实的病历文字记录同时，医学摄影以其真实，客观的特点客观、直接地反映整形美容外科的治疗效果，两者相得益彰，相互补充，医学摄影已成为整形美容外科常规治疗范围之一。正如Gilles在斯得哥尔摩举行的第一届国际整形外科年会所报告的：“整形外科最重要的进展是图片资料的应用”。可见其在如何拍好医学照片
（1） 医学摄影的要求
1） 医学摄影与商业摄影不同 商业摄影是力图通过摄影技术、化妆艺术等手段来掩饰或减轻缺陷，给人以美的形象；而医学摄影则属于记实性摄影，是人们在认识、探索人类疾病，提高健康水平和生活质量过程中的客观忠实记录。所以，对于整形美容的病人，要实事求实地反映畸形或缺陷，不允许用任何形式的夸张手法，或弄虚作假。因次，摄影者不仅具有摄影知识，而且还应了解相关学科的摄影要求及专科知识。
2） 重点突出，减少陪衬 取景范围以缺损畸形部位为中心，对病变部位作近似特写处理但不能使原物变形，并要能从说明问题的几个角度或体位进行拍摄。如正位、侧位、斜位、仰位等。
3） 画面整洁严肃 术前拍照女性忌化妆或配戴耳环、项链等装饰物，头发梳理整齐，男性术前理发、剃须。表情自然，仪态大方。拍摄时应脱则脱，该露则露。另外，也不宜用病人姓名、病历号的纸片贴在病人身上拍摄。破坏了照片的完美性（手术设计例外）。术中拍摄伤口应干净，周围手术巾平整无血迹、水迹，如果术野纱布，手术巾，器械暂时无法整理，可改变拍摄角度，增大光圈减少景深，使背景模糊，突出主题。术后拍摄伤口应去除痂皮、血迹、污垢以及伤口周围皮肤的胶布印迹。
4） 鲜明的对比 包括手术前，手术后的对比，及自身的对比，以加强说服力。如面部美容、形体重塑的患者，术前、术后的对比，便能说明手术的效果。
5） 双光源照明 摄影学就是用光的科学。医学摄影在灯光处理上力求简单，不宜用多光，也应尽量避免用闪光灯从正面照射，而尽可能使用碘钨灯作主光源。在灯光的布置上，运用主光源侧450角方向照射，并结合另一辅助灯的方法。对于反映局部皮肤表浅病变效果好，辅助光可使用白炽光其亮度应弱于主光源，也可使用一块反光板，减弱光亮度。辅助光主要作用是对主光源造成的阴影部进行曝光，使被摄者具有立体感受。在用光时也应避免一般灯光与闪光灯混用。在手术室拍摄时应将手术灯关掉，以免所拍照片色彩混杂。布光时还应防止阴影的形成，有三种方法可以防止阴影的产生：①将被摄对象移至背景前1-2m；②用反射闪光灯办法，即将闪光灯头转向天花板，被天花板反射回来的光线比较柔和，平衡布满画面；③将闪光灯放在照相机的一侧，使影子落在画面之外。
6） 背景的选择 选择合适的背景是拍好医学照片不可忽视的重要因素之一，如何选好背景取得高质量的照片是拍摄者应重视的环节。应力求做到被摄物与背景在色调、构图等方面达到和谐的对比。黑白摄影多以灰色为背景，彩色摄影以被摄物补色为背景最能突出主题，但这样有时太繁琐。一般常规以浅灰色或淡蓝色或灰蓝色平布做背景为宜。特殊拍摄时可选用补色背景的方法，可获得满意的效果。被摄部位充分暴露、切忌杂乱无章，以免削弱了对主题的突出表现。在病床前拍摄时，在条件不允许的情况下可直接选用洁白的床单或治疗单为背景，但应注意光和距离的选用，防止产生浓重的阴影影响照片质量。
7） 照片的标准化和一致性 在照片尺寸大小、横、竖幅选择，手术前、后曝光量，体位，拍摄角度，用光，解剖标志等应该是一致的，否则无从比较手术前、后有何变化，因而使手术效果的说服力减弱，使文章资料的科学性、严谨性大大降低。
8） 资料完整成套和系统化 包括术前、术后的照片及必要术中及随诊照片，缺一则不能说明问题。另外应该系统的收集病例资料，既包括单一病种，又可包括在其它病种系列之中，如唇裂既是一个单一的病症，也可是唇鄂裂系列病种，既要求摄取病例本身的资料，又要考虑收集其家族性、遗传性等资料。
9） 特殊部位的拍摄 在拍摄眼、耳、鼻、口等局部特写时，可选用合适的微距镜头或加近摄镜拍摄。
三 摄影器材的要求
1） 照相机 可调焦的手动135型单镜头反光照相机（如国产海鸥DF照像机，日本产美能达、佳能、尼康等）最为适宜。可更换多镜头及近摄装置。
2） 镜头 标准镜头及小范围可变焦距镜头，此类镜头摄影真实，变形小，构图容易。有条件的情况下加微距镜头。
3） 数码相机 所谓的数码相机是一种能够进行拍摄，并通过内部处理把拍摄到的物体转换成为数字格式存放图象的特殊照相机。由镜头、CCD（电荷耦合元件）、A/D（模/数转换器）、MPU（微处理器）、内置存储器、 LCD（液晶显示器）、 PC卡（可移动存储器）和接口等部分组成。数码相机的工作原理为：当按下快门时，镜头将光线会聚到光感器件CCD上，CCD是半导体器件，由数千个独立的光敏元件组成，它代替了普通相机中胶卷的位置，CCD的功能是把光信号转变为电信号。这样，我们就得到了对应于拍摄物的电子图象，但是它还不能马上被送往计算机进行处理，还需按照计算机的要求进行从模拟信号到数字信号的转换，A/D器件来执行此项工作。接下来MPU对数字信号进行压缩并转化为特定的数码图象格式。最后，图象文件被存储在内置存储器中，一些数码相机为扩大存储容量而使用可移动存储器，如PC卡或者软盘。拍摄的图片可经数码相机的输出接口与计算机相连。从其工作原理不难看出，镜头和CCD是数码相机成象质量的关键。面对琳琅满面的市场，应根据自己的实际需求和经济能力购买不同品牌的数码相机。一般而言，32-64MB的存储卡、2倍的变焦镜头，200万-300万象素的数码相机就可满足工作的需要。
4） 光源：用碘钨灯作为主光源、色温高、亮度强、易获得层次丰富，立体感强的照片。白炽灯作为辅助光源，要求比主光源亮度弱。闪光灯作为应急光源，因其为正面光，光线平淡，层次性差。
5） 彩色胶：常用有日光型和灯光型两种型号。日光型宜在室外或5400K左右的灯光下拍摄，灯光型宜在色温3200K的碘钨灯下拍摄。
6） 三角架：三角架是必备的器材。室内光线比较弱的环境下拍摄时，一般小光圈慢速度组合效果较好。故应使用三角架为宜，以防照相机晃动，确保影像清晰。
7） 滤光镜：备用器材。最好少用滤光镜以免歪曲真实形象。
8） 背景：多选用浅灰色或淡蓝色为背景对比鲜明，无阴影，效果佳。
（3）对医务工作者的要求
1） 医务工作者应对图片资料的收集高度重视 加强每位医师及摄影师的责任心，认识到每个病例的珍贵性，不致出现“照片方到用时才知少”的局面。
2)  加强法律观念 在对病人拍摄之前，应对病人解释清楚摄影的必要性及目的和意义，以防出现因侵犯“肖像权”的官司。
（4） 美容外科常见手术部位摄影要求
1) 头面部：头部正位像、侧位像（90°）、半侧位像45°）。头部正位像画面应包括头部全部边缘，下至胸锁关节，上衣不能覆盖颈前区域。侧位像以面部正中线为一侧轮廓线。半侧位像头偏向一侧转至鼻尖与面颊部轮廓线重叠。如面部瘢痕或除皱术。
2) 鼻部摄影：体位为正位像、侧位像、鼻底位（后仰45°）。摄影范围包括上至眉毛，下至下唇。如隆鼻术、唇裂术。
3) 耳部摄影：头部正位像、侧位像、半侧位、耳后侧位像、耳局部像。摄影范围同全头部。如小耳畸形手术。
4) 眼部摄影：体位为正位、侧位、争眼、闭眼或微笑像。摄影范围上至前额部， 下至鼻尖，左右两侧颞区。如眼袋，重睑。
5) 唇部摄影：体位为正位像、侧位像、鼻底位、张口、闭口。摄影范围上至眼部，下至下颏。如唇裂、小口开大。
6) 颏部摄影：头部正位像、侧位像、半侧位像、头后仰45°。注意颌颈角位。如下颌角截骨术。
7) 胸部手术：体位为正位像、侧位像、半侧位像。摄影范围上至锁骨，下至脐部，双臂自然下垂。如隆乳术。
8) 腹部手术：体位为正位像、侧位像、半侧位像、后侧位。摄影范围上至剑突下缘，下至膝部。如吸脂术。
9)  手足手术：镜头轴线与摄影部位垂直，以病变部位为中心。体位为掌、背，功能位。
四 资料的收集与保管
（1）资料收集
    随着美容整形外科的发展，照片日积月累，如果不能及时整理，妥善保管，时间一长必然就会混乱而无从查找，达不到使用的目的，使珍贵的照片资料成为一堆废墟，非常可惜。因此，管理好照片资料是一件长期而又艰苦的事情，须有一套完整的管理体系及工作人员持之以恒、耐心细致的工作态度，方能万无一失。
    照片资料的收集从开始就必须高度重视，作为美容整形外科常规工作。首先，应固定专人负责，负责此项工作的人员要熟练掌握摄影技术，并要求有一定的美容整形外科专业知识，工作认真细致，这是做好临床医学摄影工作的根本保证。其次，建立医学摄影照相的申请单（其中包括病人住院号、姓名、性别、年龄及照相部位的要求等等）。临床医生对每个病人进行手术前、后或治疗前、中、后照相应常规填写申请单，摄影师按照相申请单要求对病人进行照相，如有疑问，拍摄前应与主管医生及时联系，否则出现差错将造成不可挽回的损失。在临床医生中普及医学摄影知识是非常必要的，提高他们对医学摄影的重视，使医生与摄影师之间配合更加默契，这也是搞好医学摄影及资料收集工作的一个重要环节。如急诊病例照相，在摄影师不在场的情况下，若临床医生不会拍照或怕麻烦不重视而漏照，事后又发现手术方法和效果比较满意，需与术前对比时，往往悔之晚矣。
    照片资料的收集要及时完整，一般常规照相，照完后及时冲洗、及时分类、登记，底片与照片编号（最好与住院号一致）归于同一照片袋中，卡片按编号放于专门的卡片柜中存档。检查拍摄登记本是否有漏拍或拍坏以及没有归档的情况，如发现上述情况应立即补拍，但最好不要发生此类事故。同时还要注意照片完整性，对一个病例应有术前、后或治疗前、中、后照片及底片，对每个病变部位如一个体位不能说明问题，应根据病情从不同角度多拍几张以补充说明。另外，手术或治疗的前后照片在拍摄的范围、角度、体位、用光等方面应保持一致，以加强对比性、一致性，加强说服力。这一点是不易做到的，但至少也要做到治疗前后在以上各方面的相近，以保证照片资料的可比性。一个理想的摄影记录应是手术或治疗的前、中、后能说明病情问题的一张或几张照片和底片都必须完整而且质量要高。这里要特别说明的一点是，对于术后病人在其出院前由于伤口未完全愈合而没有拍照手术后照片的病人，一定要在其出院前完成拍照，虽然此时拍出的照片对手术后的效果不能充分说明问题，但如不拍照而等其伤口完全恢复后再拍随诊照片那时能配合的病人寥寥无几，资料无法保存完整。最好的方法是在出院前进行手术后前期照相，给病人说明或随诊写信再拍手术远期后照片。临床医生在检索照片或底片后必须及时归还入档，禁止乱拉乱放，造成不必要的混乱。
总之，照片资料的收集和管理是非常艰苦的工作。必须从拍照一开始就认真对待，在每个环节上都不能马虎，稍有不慎就会酿成大错造成不可挽救的损失。
五 几种照片资料的管理方法
1）照片放入病历中保存 此方法将照片放入病人病历中保存，查找时从病案室借阅。其优点是病历资料完整，照片由病案室统一保管安全可靠，病人前来复查或二次住院时，非原主管医生可了解掌握病例的全面情况及时给予处理。缺点是一个医院科室众多各科不能单独存放，如病历很多不易查找且不便于同类病例的比较与统计。
2）卡片法保存 这种方法目前最为常用。此方法是用特制的照片底片袋保存照片和底片，按病变部位、病种住院号等进行分类建立相应的卡片，病种可根据实际情况分得很细致，就如同图书馆存放书籍一样。其优点是分类清晰易于对比，查找便利，井井有条。弱点是类别多较繁锁，另一种方法是按住院号顺序存档保管，用时查找住院号即可。另备有分类登记卡。对临床医生和管理人员要求高。
    以上两种方法存在以下缺点：①是分类整理工作量大而且需要内行人负责管理，费人，费时，费物力；②是按事先既定的分类进行检索，但不能进行交叉检索、模糊检索，检索速度太慢；③分类简单，用途单一，通用性较差；④无法脱离传统的拍照方式，照相费用昂贵。

六 计算机医疗信息管理系统的应用
    鉴于以上原因，许多单位开发研制了计算机医学信息管理系统软件，如在全军实行的“军卫一号”、“牙博士”、“整形外科多媒体医疗信息管理系统的开发和研究”等软件，以期提高病人资料的管理。这些软件的运行环境包括：计算机、真彩扫描仪、数码相机、摄像机等。
    图片信息管理软件总的技术路线是将数码相机、扫描仪、摄像机、内镜等输入设备所拍摄的病人在治疗前、治疗中、治疗后各个阶段的治疗图片按软件各项的要求输入计算机中。一个病人一个新文件，写入一定量后刻入光盘保存或备份。医生可根据自己的需要行各种类型的检索，进行病例讨论、经验总结、统计、远程会诊等，选择有用的资料打印或储存。
    除了强大的医学图片资料管理能力之外，还具有更加完善的病例信息管理功能，如病人的诊断、治疗方案、手术名称、治疗过程、主管医师等详细记录。对于新的病人可编辑新的病例，对于多次就诊病人可继续添加。另外，这些软件采用菜单法，界面简洁，操作方便，避免大量的文字输入，用户不用专门学习即可使用。
    随着计算机的迅速发展和信息时代的疾弛而来，应用计算机管理照片资料也是势在必行。
七 多媒体技术对医学摄影的影响
    21世纪是人类全面进入信息社会化的新世纪。随着计算机技术的迅猛发展，多媒体技术逐渐取代了传统的媒体走进千家万户。以计算机技术为标志的“多媒体技术”和基于宽带网的“信息化高速公路”正在以惊人的速度改变着人们的工作、学习、和生活方式。“无所不在的电脑将不仅会改变科学发展的面貌，而且会大大地影响我们生活的每一层面”。
    多媒体这一概念常用来兼指多媒体信息和多媒体技术。所谓的多媒体信息是指集数据、文字、图形和图象为一体的综合媒体信息。多媒体技术则是将计算机技术与通信传播技术融为一体，综合处理，传递和储存多媒体信息的数字技术。目前广泛流行的多媒体概念主要是指多媒体信息。
    近20年，由于新技术、新设备雨后春笋般地进入医学研究和医疗领域，摄影成像技术在医疗领域受到了空前的重视和巨大的发展，医学摄影的范围和概念也发生了巨大的变化，这样就对医学摄影工作者提出了更高的要求。计算机和微小芯片将大量应用到摄影领域，现有的这些摄影成像技术也会更加成熟，精度也会大大提高，视野愈来愈细微或超细微，模拟三维成像技术将广泛使用，虚拟现时也会很快引入医学教学、科研和医疗中。数字化设备将大大丰富医学摄影的内涵。医学工作者将不在被动地选择传统意义上的专业摄影人员，而是利用便捷的摄影工具既见、既显、既得，不论是病例积累、实时诊断、研究分析将更加方便。面对新的挑战，21世纪的医学摄影，无论是从人员组成还是摄影室整体设施，都应该体现新世纪高新科学技术的应用。医学摄影室应由单一的医学摄影师转变为管理人员、教学课件编辑人员、计算机操作人员和医学摄影师组成的有机组合，充分利用现代化教育技术——多媒体技术来完成医学摄影的工作，以便更适合现代医学教育的需求 。
    总之，充分利用多媒体技术，是下个世纪高科技在医学摄影室工作方面必须深入研究的课题，我们应该认识到这一点，迎接挑战，抓住机遇，提高和改善摄影人员素质和摄影设施，更好地为高等医学院校教学、科研和医疗等方面工作服务。