夜间胸痛，谁是罪魁祸首？

门诊常常接诊各种各样的胸痛患者，有时候看似简单的胸痛，诊断起来却不容易。

八年前的一天晚上，凌晨2点左右，我正在急诊会诊时，接到心内科病房一线大夫打来的电话：陈先生胸痛犯了，但拒绝做心电图，接下来怎么处理？中日友好医院心脏内科范书英

夜班刚接班的时候，陈先生的女儿找我谈论过陈先生的病情。陈先生六十一岁，这次住院主要是为了解决胸痛的问题。几个月来，他几乎每天晚上他都会从睡梦中疼醒，就在胸骨正后方的一片区域，烧灼样的疼，每次要持续二十分钟才好。先后去过几家医院看病，诊断冠心病，但按冠心病常规服药没有效果。为弄清胸痛原因，陈先生接受了心脏血管造影检查。结果出乎意料，他的血管壁很光滑，没有动脉硬化的迹象，医生说他的血管比年轻人还要好。让人费解的是，造影当天晚上，陈先生胸痛又犯了，胸痛当时做的心电图完全正常，医生解释说胸痛可能与反流性食管炎有关，给他用上了抗酸药。然而连续抗酸治疗数天后，胸痛仍没有任何好转的迹象，并且每次胸痛发作时做的心电图也都正常！

我仔细分析了陈先生的胸痛，发现有几个不寻常，第一，表现出来的是典型的夜间心绞痛，但发作当时心电图正常，冠状动脉造影结果也不支持。第二，按照反流性食管炎实验性治疗无效。这个时候，查找胸痛原因首先要确定胸痛的来源究竟是心脏源性还是非心脏源性，以缩小“侦察”范围。从胸痛性质来看，陈先生属于典型的缺血性胸痛，心脏来源的可能性最大，胸痛当时一定存在着一过性冠脉血流减少。虽然冠状动脉造影没有发现能够影响冠脉血流的狭窄，但不保证冠状动脉不会发生阵发性的“抽筋”，“抽筋”的冠状动脉一样会导致冠脉血流减少甚至完全中断。基于此，我断定陈先生的胸痛是变异性心绞痛，这是一种由冠状动脉痉挛导致的特殊类型的心绞痛，建议他睡前服用一片地尔硫卓缓释片对抗痉挛，以免晚上发作心绞痛，但是他拒绝了。

越不希望发生什么就越发生什么。凌晨2点，陈先生的胸痛又发作了。不过，这一次发作，心电图终于出现了异常，是那种只有血管堵塞时才会出现的异常。接下来的急诊造影清楚地记录了右冠状动脉痉挛和松解的全过程。确凿的证据印证了我的诊断，引发夜间胸痛的罪魁祸首终于抓到了，就是变异性心绞痛。此后，陈先生一直坚持服用抗痉挛的药物，8年来没再犯过病。

这个案例提示我们，临床上，遇到典型胸痛的病人，即使冠状动脉造影完全正常，也不要轻易排除心脏病的诊断，要想到冠状动脉痉挛的可能性。无论何时，详细的病史询问、必要的检查结果、严密的疗效观察都是诊断不可或缺的重要因素。