急腹症肠梗阻的影像学诊断

 江西省人民医院普通外科廖传文

一、肠梗阻

肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍的状态。按梗阻的原因不同，可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻；按有无肠壁的血运障碍又可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻；按梗阻部位的高低不同又可分为高位肠梗阻和低位肠梗阻。

当发生单纯性肠梗阻时，梗阻以上肠蠕动增加，来克服肠内容物通过障碍。同时，肠腔内因积液和积气而扩张，液体主要来自潴留的胃肠道分泌液；咽下的空气、血液弥散到肠腔内的气体、肠道内容物经细菌分解产生的气体使得肠腔内大量积气。肠梗阻部位越低，时间越长，肠管扩张越明显。梗阻以下肠管则萎陷、空虚或仅积存少量粪便。

急性肠梗阻时，肠管迅速扩张，肠壁变薄，肠腔压力升高，一定程度时可导致肠壁血运障碍。最初表现为静脉回流受阻，肠壁毛细血管及小静脉郁血，肠壁充血、水肿、增厚。由于缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。随血运障碍的发展，继而出现动脉血运受阻，血栓形成，导致肠管缺血坏死。

    肠梗阻的主要临床表现有腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气，一般梗阻部位愈高，呕吐出现愈早。依并发症的不同又可出现更为复杂的临床表现。

 随着CT的广泛应用和CT技术的进步，特别是螺旋CT的应用，CT在肠梗阻的诊断中发挥着越来越重要的作用。CT可显示腹平片和钡灌肠不能显示的肠壁增厚和肠壁血供异常、肠系膜和腹腔间隙是否存在病理改变等，在明确梗阻病因、梗阻部位和判断绞窄等方面有诸多优势，对于观察病情变化和指导治疗有重要的意义。因此，在有条件的医院，CT可作为肠梗阻的首选检查方法。

CT检查时机最好选择在胃肠减压之前进行，这样有利于正确判定梗阻的部位和程度。对于临床不能明确是否存在肠梗阻或不全梗阻的病例，可采取口服2~4%含碘造影剂的方法。增强扫描对于诊断有非常重要的价值，应做为肠梗阻的常规检查。

（一）肠梗阻的基本征象

X线表现：

立位腹平片见扩张的肠曲呈拱形。肠曲张力较低时，拱形肠曲内的液平面宽而长，液平面上方的气柱低而扁，液平面淹没了拱形肠曲下壁的顶部，称为长液平征；若肠曲内的液平面窄，气柱高，为短液平征，或邻近有两个液平面，其上方充气肠曲连续呈倒“U”形，说明肠腔内气体少，肠壁张力较高；肠曲内大量积液气体量较少时，气体可聚集于肠腔边缘水肿增粗的粘膜皱襞下方，立位平片上，可见一连串小液平面，斜行排列于肠腔边缘，称为串珠征象。立位时，结肠内的液平面多位于长降结肠内，如积液较多可淹 没结肠肝、脾曲，在横结肠内形成宽大的液平面，也可在升或降结肠两侧边缘见平行排列的小液面，为少量气体聚集于半月皱襞边缘下方所致。

超声表现：

梗阻以上肠管显著扩张，肠腔内大量液体充盈。梗阻近端肠管蠕动明显，伴有液体高速流动、逆向流动及“气过水征。麻痹性肠梗阻蠕动减弱或消失。肠袢纵断面粘膜皱襞清晰，可伴有水肿增厚，表现为“琴键征”或“鱼刺征”。肠袢弯曲扭转可形成“咖啡豆征”。

CT表现

当肠梗阻发生后，肠腔随着液体和气体的积存而不断增宽，梗阻部位越低、时间越长肠腔扩张越明显，梗阻以下的肠腔萎陷、空虚或仅存少量粪便。值得注意的是，萎陷的肠管特别是系膜肠管，可因扩张肠管的挤压而发生移位；在低位梗阻时，上段空肠也可不出现扩张(特别是在进行胃肠减压后)。

肠管扩张，管径显著增大，其内可见气液平面，也可完全为液体所充盈，肠壁变薄。梗阻远端肠管明显塌陷，梗阻远近端肠管直径的明显差异，是诊断肠梗阻非常有价值的征象。

    结肠梗阻可引起回盲瓣及回肠的扩张，扩张的回盲瓣在增强扫描时可有较明显的强化及出现肠壁局限性增厚的假象，易被误为肿块，注意其形态的对称性和升结肠、回肠同时存在扩张的特点有助于鉴别。右半结肠的梗阻还可引起阑尾的积液扩张，表现为与扩张的盲肠下壁相连的小管状结构，壁较薄光滑。

（二）闭袢型肠梗阻

闭袢型肠梗阻多由肠袢沿系膜长轴旋转引起的肠扭转所致，也可由纤维束带的粘连将一段肠管的两端收缩聚拢而形成闭袢。肠扭转可见于部分小肠、全部小肠和乙状结肠。

X线表现

以肠系膜为轴心形成的小跨度卷曲肠袢，因系膜的水肿挛缩变短，使肠袢形成特殊排列状态，如“C”字形、“8”字形、花瓣形、香蕉串形等，仰卧位观察较易显示。

当闭袢的近端肠管内大量气体和液体时入闭袢肠曲时，致使闭袢肠曲扩大形成中央有一分隔带的椭圆形边缘光滑的肠袢影，状如咖啡豆，故称为咖啡豆征。当闭袢肠曲内完全为液体所充满时，表现为类圆形轮廓较清楚的软组织密度肿块影，称为假肿瘤征。

正常情况下，空肠位于左上腹，回肠位于右下腹，当小肠扭转时，扭转度数为180°或其奇数倍时，回肠移位于左上腹，空肠移位于右下腹。

闭袢性乙状结肠扭转，乙状结肠明显扩张，横径可超过10cm。立位时，可见两个较宽的液平面。扩张的乙状结肠呈马蹄形，马蹄的圆顶部可达中、上腹部。钡灌肠检查，钡剂充盈乙状结肠下部，向上逐渐变细，尖端指向一侧，呈鸟嘴状。

CT表现

    当扫描层面通过闭袢时可表现为两个扩张的肠环，随层面逐渐靠近闭袢根部，可见两个相邻肠环的距离逐渐接近，当闭袢与扫描层面平行时，则表现为一扩张的U形肠袢。当扫描层面通过闭袢的根部时，可见肠管的变形，肠扭转时则表现为一个三角形的软组织密度影。扫描层面通过闭袢的输入与输出端时，则表现为相邻的两个萎陷的肠环。当肠扭转闭袢的输入或输出段肠管的长轴与CT扫描层面平行时，由于扭转使输入端逐渐变细，输出段由细变粗，在CT图像上表现为“鸟嘴征”(beak sign)。

    闭袢肠梗阻时肠系膜内血管束的CT表现也具有一定特征，表现为扩张肠袢的肠系膜血管呈放射状向闭袢的根部聚拢，在肠扭转时聚拢的系膜血管可形成“漩涡征”(whirl sign)，中心的软组织密度影为上一级的肠系膜动脉，周围为伸展扩张的小血管。

    闭袢肠梗阻可发展为绞窄性肠梗阻，有关内容下述。

（三）窄性肠梗阻

CT表现

    当肠梗阻造成肠壁血运障碍时，CT除肠梗阻的基本征象外，还可伴有以下的CT表现：

    (1)肠壁呈环形对称性增厚，厚度约在0.5~1.0cm，可呈节段性分布。肠壁出现分层改变，表现为“靶征”(target sign)或称“双晕征”(double-halo sign)，为粘膜下层水肿增厚的征象。在空肠可见扩张肠管环状皱襞(Kerckring 皱襞)的消失。

    (2)增强扫描时，病变处肠壁不强化或强化明显减弱。当延迟扫描时，正常肠壁强化现象已消失，而病变处肠壁出现强化，随时间延长可达正常肠壁的强化程度。

    (3)肠扭转时光滑的鸟嘴征，因梗阻处肠壁的水肿增厚和肠系膜的充血、水肿，变为锯齿状的鸟嘴征(serrated beak sign)。

    (4)肠系膜密度增高 、模糊，呈云雾状，CT值上升可达－40~－60Hu。肠系膜血管失去正常结构，逐渐变粗并呈放射状，由梗阻处向外放散。

    (5)腹水的出现。开始时为少量，聚集在腹膜间隙内，逐渐变为大量，弥漫分布，使腹腔及系膜密度升高。

    (6)肠壁出现梗死时，可见肠壁内出现积气。肠系膜静脉与门静脉内亦可见气体影，增强扫描时可发现肠系膜动、静脉血栓形成。

（四）定位诊断

    根据扩张肠袢的形态特征及扩张和萎陷肠管的移行区可以进行梗阻部位的判定。如果扩张肠袢的的数量少，且多位于上腹部，梗阻部位则位于空肠，可见到扩张肠管的空肠环形皱襞。如果多数扩张的回肠肠袢布满全腹，伴有较多的气液平面，结肠内无气体或仅有少量气体，但无扩张及液平，则梗阻部位在回肠远端。结肠梗阻表现为梗阻近端扩张，并伴有气液平面，扩张的结肠可见结肠袋及半月皱襞。小肠多无扩张，或扩张的程度较轻。

    动力型肠梗阻多表现为小肠大肠的弥漫性充气扩张，以结肠较为明显，其内多见气液平面，胃内也可见大量气体。

（五）病因诊断

    肠梗阻的病因复杂多样，如肠粘连、原发或继发性肿瘤、Crohn’s病、血管性病变、寄生虫、大胆石、粪块、腹部疝、慢性结肠憩室炎、肠套叠、肠扭转等。与腹平片相比较，CT可在梗阻的病诊断方面发挥更大作用。

    肠粘连约占梗阻病例的1/3。利用窗宽窗位技术可很好地显示粘连的索条、部位及与周围肠管和腹壁的关系。

肿瘤引起的肠梗阻，CT一般可以准确地显示肿瘤的发生部位及其对周围组织器官的侵袭范围。增强扫描对于诊断是非常重要的，同时应注意寻找肿瘤的其它征象，如肝转移、淋巴结肿大、周围肠管和器官的浸润等。

炎性狭窄引起的肠梗阻，CT上肠腔狭窄多较肿瘤引起者更为明显，狭窄段的管腔可呈细线状，但肠腔轮廓相对较为光滑；肠壁增厚多为轻至中度，肠壁轮廓较为规则；炎性狭窄可形成多处狭窄、扩张肠段，而肿瘤常为单处狭窄。

    胆石性肠梗阻较为少见，其CT表现有一定的特点，称为Rigler三联征：(1)肠袢的积气、积液扩张，(2)下腹部异位钙化的胆石，(3)胆囊或胆道内少量气体。

在CT诊断肠梗阻时，还应考虑以下问题：腹内、腹外疝的存在与否；是否存在两种以上的病因(如粘连伴肠扭转或腹部疝)；肠管有两处以上部位的梗阻(如结核所致肠管多处狭窄、广泛粘连性肠梗阻等)；是否合并先天性肠管畸形等。