腹主动脉瘤的治疗

腹主动脉瘤的定义为主动脉直径＞3 cm。女性的患病率低于男性，黑种人和亚洲裔的患病率低于白种人。易感因素为高龄、家族史、既往或当前吸烟、高胆固醇血症和高血压；但糖尿病患者的患病风险降低。腹主动脉瘤的主要危险是动脉瘤破裂、出血死亡；动脉瘤越大，破裂风险越大。因此治疗方案主要是防止破裂的预防性手术。男性患者中，动脉瘤直径5.0～5.9 cm的破裂风险为每年1%，大于6 cm的风险为每年14.1%；女性患者的相应风险分别为3.9%和22.3%。

对于直径<5.5 cm的腹主动脉瘤，手术与密切监测相比并无生存优势；目前也没有严格的数据支持对快速生长（定义为生长速度>每年1 cm）的动脉瘤进行修复术；因此男性患者的手术指征为动脉瘤直径>=5.0 cm。女性的主动脉较小，并且女性的小腹主动脉瘤破裂率较高，因此大多数专家和指南建议将女性患者的修复术阈值定在直径>=5.0 cm。

腹主动脉瘤直径在3.0～3.9 cm的患者，应每3年进行一次双功能超声(duplex ultrasonography)检查随访； 4.0～4.9 cm患者，每年进行一次随访；≥5.0 cm的患者，每6个月进行一次随访。为了降低动脉瘤生长和破裂的风险，建议患者戒烟。他汀类药物、β受体阻滞剂和其他降压药不能减缓动脉瘤生长。

行主动脉瘤腔内修复术（EVAR）要求患者的解剖结构合适，包括足够的密封区（即动脉瘤上方和下方无动脉瘤，血管壁平行的动脉区域），以便支架与动脉壁对接密封；直径足够的股动脉和髂动脉（以便支架插入），以及血管没有过度成角或严重的动脉粥样硬化碎片等情况（这两样会增加栓塞风险）。自1991年发明以来，如今美国的腹主动脉瘤修复术中80%以上采用EVAR；众多医疗机构已将其作为解剖结构适合的患者的首选治疗方案（不考虑年龄和临床风险），而开放式手术仅用于解剖结构不适合EVAR的患者。

EVAR的30日发病率和死亡率均显著低于开放式修复术，并且恢复速度较快；但是在生存超过2～3年的患者中，两种手术方式的生存率相似，并且在8～10年的随访期内生存率仍然相似。EVAR后的再次干预率高于开放式修复术后，但再次干预大多数通过导管技术实施；在接受开放式手术的患者中，因开腹术相关并发症（如切口疝或肠梗阻）而接受手术的可能性较大。选择手术策略时应当考虑动脉瘤的解剖结构是否适合，手术风险大小，以及患者终身每年接受随访的意愿来共同决定。

参考文献：Management of Abdominal Aortic Aneurysms. N Engl J Med. 2021 Oct 28;385(18):1690-1698.