洗出“牛奶”的呼吸系统疾病———肺泡蛋白沉积症

去年年底，四川的一位37岁的宋女士突然持续咳嗽、咳痰，活动活动就气喘吁吁，呼吸困难，在当地接受了近一个月的治疗，都不见好转。春节前，经胸部CT和支气管镜检查，确诊为肺泡蛋白沉积症。那么肺泡蛋白沉积症是种什么病呢？又为什么会洗出“牛奶”呢？

肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis,PAP）是一种原因不明的、以肺泡内大量磷脂脂蛋白样物质异常沉积为特点的疾病。其临床症状主要表现为气短、咳嗽和咳痰。胸部X线呈双肺弥漫性肺部浸润阴影。该病由Rosen于1958年首次报道。肺泡蛋白沉积症根据病因可有原发性、继发性和先天性之分。

病因

肺泡蛋白沉积症的发病机制，目前有多种假说，包括感染、免疫缺陷状态、肺泡巨噬细胞功能缺陷，表面活性物质生成过多或表面活性物质转化异常，以及对吸入气体等的不寻常损伤反应。

总之，肺泡蛋白沉积症的发病机制目前尚不完全清楚，上述任何一种病因均不能完全解释所有病例，需要今后进一步研究。

临床表现

症状

多数患者发病隐匿，约20%患者发病急。PAP的主要临床表现为进行性的活动后气短，有些PAP患者可有轻微的咳嗽，或有白粘痰，继发感染后痰量增加，可呈脓性。胸痛和咯血相当少见，但可有乏力、不适、体重下降和食欲减退。大部分PAP病例无发热。如患者存在高热，则提示为继发肺部感染，或该病例并不是PAP。

体征

PAP患者的体征通常不明显。有严重缺氧的患者通常可有杵状指、发绀和视网膜斑点状出血。PAP患者在静息时呼吸平稳，听诊呼吸音往往正常。深吸气时，肋间隙有轻度的回缩，胸廓运动正常。PAP的临床表现与继发于肺间质纤维化所致的限制性肺疾病有所不同，呼吸音常常正常，肺基底偶可闻及少许细湿罗音或捻发音。有时尽管胸部影像学检查表现为大片的浸润性阴影，但肺部听诊仍可正常，与PAP的肺周围组织受累有关，也就是大部分肺周围组织的气腔被充满了蛋白质样物质。因气体不能通过这种蛋白样物质，故不存在产生啰音的病理基础。如果闻及明显的湿啰音，应考虑合并继发感染的可能性。

可资鉴别、诊断的实验室检查

1.痰液检查  

虽然早在20世纪60年代，就有学者发现PAP患者痰中PAS染色阳性，但由于其他肺部疾病如慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎和肺癌患者的痰液也可出现阳性，临床应用价值有限。加之PAP患者咳痰很少，故痰的检查在PAP患者的使用受到很大限制。近年来，有研究发现在PAP患者痰中SP-A浓度较对照组高出约400倍，此对照组疾病包括慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、IPF、肺炎和肺癌患者，提示痰SP-A检查在肺部鉴别诊断中有一定意义，但需进一步研究证实。

2.动脉血气分析 

动脉血气分析示动脉血氧分压和氧饱和度降低，动脉二氧化碳也因代偿性过度通气而降低。Martin等报道PAP患者吸入纯氧时测得的肺内分流可高达20%，较其他弥漫性肺间质纤维化病人的8.9%明显升高。

3.肺功能检查  

PAP的最常见肺功能异常改变可呈轻度的限制性通气功能障碍，表现为肺活量和功能残气量的降低，但肺弥散功能降低最为显著，可能是由于肺泡腔内充满蛋白样物质有关。

4.支气管肺泡灌洗（BAL）检查 

典型BAL液呈“牛奶”状或“泥浆样”的液体，放置后可出现沉淀，BAL液的细胞学分类对PAP诊断无帮助。

较为特殊的影像学表现

1.X线表现      

肺泡蛋白沉积症对两肺可产生较为均匀一致的改变。通常肺门周围的浸润较为显著，而周围肺野的浸润轻微，如同肺水肿时的“蝙蝠”状阴影的表现，而与特发性间质纤维化的X线表现并不一样。PAP的胸部X线通常表现为双肺对称的弥漫细小的羽毛状或结节状浸润影。并可见支气管充气征。以肺基底部表现为著。肺门周围可表现为“蝶形”或“蝙蝠翅膀”状阴影，酷似肺水肿的表现，但无左心室失代偿的影像学表现，如心脏扩大、Kerley B线及叶间胸膜增厚和胸腔积液等。肺门淋巴结一般不大。

2.胸部CT检查  

PAP肺部受累范围和类型，其作用优于胸部X线平片，尤其高分辨CT(HRCT)可呈毛玻璃状和(或)网状及斑片状阴影，可为对称或不对称性，有时可见支气管充气征。病变与周围肺组织间常有明显的界限且边界不规则，形成较特征性的“地图样”改变。病变部位的小叶内间隔和小叶间间隔常有增厚。

预后

肺泡蛋白沉积症非常罕见，据国外的统计数据，发病率为百万分之三点七，即一百万人中仅不到四例，因其症状与一般性肺炎等肺部疾病相似，极容易误诊漏诊。

肺泡本身的适量不可溶性蛋白物质可以辅助肺部扩张功能，是有益的，但大量沉积，就成了疾病。简单地说，这种病是因为磷脂蛋白在肺泡里不断地沉积，淤塞在肺泡和支气管，通气功能受阻，还特别容易发生感染。

但由于部分肺泡蛋白沉积症患者的肺部浸润可以自行缓解，因此对于症状轻微或无临床症状的患者，可以不马上进行治疗，适当观察一段时间，当病人症状明显加重或病人不能维持正常活动时，可以考虑进行治疗。

目前肺泡灌洗使肺泡蛋白沉积症患者的预后有了明显改善。有60%的患者经灌洗治疗后，病情可以改善或痊愈。有少数患者尽管反复灌洗，病情仍呈进行性发展，最终可发展为肺间质纤维化。影响肺泡蛋白沉积症预后的另一重要因素是肺部继发感染，由于肺泡蛋白沉积症患者肺泡巨噬细胞功能障碍、肺泡表面活性物质异常导致下呼吸道防御功能降低以及肺泡腔内蛋白样物质沉积易于细菌生长等因素共同存在，使得肺泡蛋白沉积症患者发生肺部感染，尤其是机会感染的几率大大增加，是导致死亡的重要因素。